參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，符合53種特殊病或25種慢性病范圍，需二級及以上醫(yī)院確診，2025年取消復(fù)審
2025年云南曲靖特殊病種特藥申請條件主要針對參保人群的疾病類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保待遇進(jìn)行規(guī)范。申請人需滿足基本醫(yī)保參保狀態(tài)，并提供符合限定病種的醫(yī)療證明材料。
一、申請條件
- 1.參保要求需參加曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)異地安置退休人員、長期居住人員等需提前完成異地就醫(yī)備案
- 2.病種范圍特殊病種（15種）：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等慢性病種（25種）：高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘等具體病種以《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病藥品使用范圍》為準(zhǔn)
- 3.診斷標(biāo)準(zhǔn)需由二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)師診斷惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或三級醫(yī)院影像學(xué)診斷（CT/MRI/PET-CT）慢性病需提供近3個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明及用藥記錄
二、辦理流程
| 辦理方式 | 步驟 |
|---|---|
| 線上辦理 | 1. 通過“云南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚬倬W(wǎng)提交申請 2. 上傳病歷、診斷證明等材料 3. 醫(yī)保部門20個(gè)工作日內(nèi)完成審核 |
| 線下辦理 | 1. 攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?br/>2. 填寫《特殊病慢性病門診待遇申請情況告知書》 3. 現(xiàn)場審核通過后即時(shí)生效 |
三、所需材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證/社?？◤?fù)印件（未成年人需戶口本） |
| 病情材料 | 1. 出院記錄/門診病歷 2. 病理報(bào)告/基因檢測（惡性腫瘤必填） 3. 近期檢查報(bào)告（血常規(guī)、影像學(xué)等） |
| 申請表 | 《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診待遇申請表》（需醫(yī)生簽字蓋章） |
四、注意事項(xiàng)
- 實(shí)行“五定”管理：定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、實(shí)名制
- 異地就醫(yī)需提前在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，指定1家特藥藥店
- 職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%
- 住院期間不享受門診補(bǔ)助，全年住院超限額則停發(fā)慢性病待遇
- 2023年起取消復(fù)審，備案長期有效
- 藥品目錄及待遇水平隨政策調(diào)整更新
1.備案管理
2.報(bào)銷規(guī)則
3.動態(tài)調(diào)整
2025年曲靖特病特藥政策通過統(tǒng)一病種范圍、簡化辦理流程、取消復(fù)審等舉措，顯著提升患者就醫(yī)便利性。申請人需重點(diǎn)關(guān)注病種目錄的更新及異地備案要求，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。建議定期咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取最新目錄信息。
