在黑龍江綏化，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙老年患者，符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷 。綏化市醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)康復(fù)患者的費(fèi)用結(jié)算，制定了一系列規(guī)定，以保障參保群眾的康復(fù)醫(yī)療需求并提高醫(yī)保基金使用效能。
一、適用范圍與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 適用人群：綏化市內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且被診斷為康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙的老年患者，符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用可按規(guī)定結(jié)算。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，以及設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。例如，綏化市某三甲醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，就屬于此類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，為眾多老年康復(fù)患者提供服務(wù)。
二、付費(fèi)規(guī)則與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
- 住院時(shí)長(zhǎng)與付費(fèi)方式
- 不足 15 日：康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院不足（含）15 日，按 DIP 付費(fèi)。
- 超過(guò) 15 日：當(dāng)次連續(xù)住院超過(guò) 15 日，全程按照相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
- 超過(guò) 30 日：康復(fù)患者當(dāng)次連續(xù)住院超過(guò) 30 日后，實(shí)行階梯付費(fèi) 。這種付費(fèi)方式考慮了患者長(zhǎng)期住院的資源消耗情況，旨在合理利用醫(yī)?；?。
- 再次住院規(guī)定：康復(fù)患者出院后，60 日及以下（不區(qū)分是否跨年度）因同一康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙疾病診斷再次住院治療（不區(qū)分是否由同一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治），按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付 。舉例來(lái)說(shuō)，李大爺因腦梗塞康復(fù)出院 50 天后，因同一病癥再次住院，此時(shí)醫(yī)保支付將按再次入院機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 醫(yī)保最長(zhǎng)支付期限：依據(jù)相關(guān)文件限定支付范圍，對(duì)于兒童腦癱等康復(fù)患者按床日醫(yī)保最長(zhǎng)支付期限為 180 天，對(duì)于腦梗塞和腦出血康復(fù)等老年常見(jiàn)病癥患者，按床日醫(yī)保最長(zhǎng)支付期限為 90 天 。這一規(guī)定確保醫(yī)保資源合理分配，重點(diǎn)保障急需康復(fù)治療的患者。
三、支付范圍與結(jié)算方式
- 支付范圍：按床日付費(fèi)支付范圍包含康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用 。也就是說(shuō)，老年患者在康復(fù)住院期間的這些必要醫(yī)療支出，只要符合規(guī)定，均可納入醫(yī)保支付范疇。
- 結(jié)算方式
- 患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：康復(fù)患者出院按現(xiàn)行醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算 。比如，王奶奶康復(fù)出院時(shí)，只需支付按醫(yī)保政策規(guī)定需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用部分。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān) 。平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%，按每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算；平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用未達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)保墊付費(fèi)用予以結(jié)算 。這種結(jié)算方式促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量。
四、特殊情況說(shuō)明
- 異地就醫(yī)：康復(fù)患者異地就醫(yī)，結(jié)算時(shí)按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當(dāng)前執(zhí)行政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算 。例如，趙爺爺隨子女在外地生活，因康復(fù)需求在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其費(fèi)用結(jié)算將遵循異地就醫(yī)相關(guān)政策。
- 特殊病例申報(bào)：患者在康復(fù)治療期間，因病情疑難、復(fù)雜，產(chǎn)生較大醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可做特殊病例申報(bào)，并提交詳細(xì)的佐證材料，如病歷資料、費(fèi)用清單、專家會(huì)診意見(jiàn)等 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，在年終清算時(shí)予以適當(dāng)傾斜（不超過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)），特殊病例數(shù)原則上不超過(guò)我市康復(fù)住院病例總數(shù)的 5‰ 。這為特殊困難的康復(fù)患者提供了一定的保障。
- 病情變化：患者在康復(fù)治療期間病情變化，如原發(fā)病復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)與康復(fù)治療無(wú)關(guān)的新病癥，病情復(fù)雜程度超出康復(fù)治療適用范圍，針對(duì)患者新的主要病癥轉(zhuǎn)入其他診療科室治療，應(yīng)及時(shí)退出康復(fù)床日付費(fèi)，切換為對(duì)應(yīng)的 DIP 等其他付費(fèi)模式 。比如，孫爺爺在康復(fù)過(guò)程中突發(fā)急性心梗，需轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，此時(shí)費(fèi)用結(jié)算將按新的付費(fèi)模式進(jìn)行。
在黑龍江綏化，老年康復(fù)患者的醫(yī)保報(bào)銷有明確的規(guī)定和流程，涵蓋適用范圍、付費(fèi)規(guī)則、支付范圍及特殊情況處理等多方面內(nèi)容 。這些政策旨在保障老年康復(fù)患者權(quán)益，合理利用醫(yī)?；?，讓老年康復(fù)患者能享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障服務(wù) 。參保老年患者及其家屬在就醫(yī)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解相關(guān)政策，以便順利進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
