山西運(yùn)城參保人員符合規(guī)定的康復(fù)科老年康復(fù)項(xiàng)目可按70%-90%比例報(bào)銷
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，山西省運(yùn)城市參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)科老年康復(fù)治療時(shí)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的項(xiàng)目可納入醫(yī)保支付。具體報(bào)銷比例和范圍需結(jié)合參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）、治療項(xiàng)目及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)綜合判定，部分項(xiàng)目可能設(shè)置年度支付限額或需辦理特殊門診審批手續(xù)。
一、醫(yī)保覆蓋的康復(fù)項(xiàng)目范圍
物理治療類
包括運(yùn)動(dòng)療法、電療、熱療等基礎(chǔ)康復(fù)手段，覆蓋腦卒中后遺癥、關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)等常見老年病癥。作業(yè)治療類
針對(duì)日常生活能力訓(xùn)練、認(rèn)知功能障礙干預(yù)等，適用于阿爾茨海默病、帕金森病患者。中醫(yī)康復(fù)類
針灸、推拿、中藥熏蒸等項(xiàng)目，需符合《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)藥診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定。
| 項(xiàng)目類型 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 物理治療 | 85% | 75% | 20,000 |
| 作業(yè)治療 | 80% | 70% | 15,000 |
| 中醫(yī)康復(fù) | 80% | 70% | 10,000 |
二、報(bào)銷比例與支付限制
起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元，年度累計(jì)支付上限職工醫(yī)保為30萬元，居民醫(yī)保為20萬元。特殊門診審批
需經(jīng)主治醫(yī)師提交《門診特殊病種審批表》，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，部分項(xiàng)目可提高報(bào)銷比例至90%。自費(fèi)項(xiàng)目范圍
高端康復(fù)設(shè)備（如機(jī)器人輔助訓(xùn)練）、非適應(yīng)癥用藥及超目錄項(xiàng)目需自費(fèi)，具體比例以醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示為準(zhǔn)。
三、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與就醫(yī)流程
機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
須選擇運(yùn)城市醫(yī)保局公布的康復(fù)醫(yī)學(xué)科定點(diǎn)醫(yī)院（如運(yùn)城市中心醫(yī)院康復(fù)科、鹽湖區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)中心）。轉(zhuǎn)診規(guī)則
跨市就醫(yī)需辦理異地安置或轉(zhuǎn)診備案，否則報(bào)銷比例下降20%。結(jié)算方式
持醫(yī)保卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)區(qū)分醫(yī)保支付與自費(fèi)部分，無需墊付全額費(fèi)用。
運(yùn)城市醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)“以治療必需”為原則，老年康復(fù)項(xiàng)目需提供明確診斷證明及康復(fù)評(píng)估報(bào)告。建議就診前通過12345政務(wù)服務(wù)熱線或“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢最新目錄，確保治療項(xiàng)目與醫(yī)保政策匹配。對(duì)于復(fù)雜病例，可申請(qǐng)多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）以優(yōu)化報(bào)銷方案。
