2025年潮州市特殊門診參保人覆蓋范圍達12類病種，年度支付限額最高提升至30萬元
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，2025年廣東潮州符合特定病種診斷標準、參保狀態(tài)正常且經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核通過的參保人，可申請特殊門診待遇。該政策適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保群體，涵蓋慢性病、重大疾病及特殊治療需求等場景。
（一）慢性疾病類參保人
糖尿病（并發(fā)癥）：需提供血糖檢測報告、并發(fā)癥診斷證明（如視網(wǎng)膜病變、腎功能損害）。
高血壓（III級）：須有靶器官損害證據(jù)（如心電圖異常、超聲心動圖報告）。
慢性阻塞性肺疾病：需肺功能檢查報告及近1年胸部影像學(xué)資料。
| 病種類型 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（在職職工） | 居民醫(yī)保差異 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 8,000 | 85% | 降低10% |
| 高血壓（III級） | 6,500 | 85% | 降低10% |
| 慢性阻塞性肺病 | 10,000 | 80% | 降低15% |
（二）重大疾病類參保人
惡性腫瘤：需病理學(xué)報告、放化療治療計劃書。
器官移植術(shù)后：提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案。
終末期腎病：近3個月透析記錄或腎小球濾過率≤15ml/min證明。
| 病種類型 | 年度支付限額（元） | 特殊待遇范圍 | 審核周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 300,000 | 化療靶向藥全額納入 | 每季度復(fù)核 |
| 器官移植術(shù)后 | 200,000 | 抗排異藥物全額納入 | 年度復(fù)核 |
| 終末期腎病 | 150,000 | 透析及藥物全額納入 | 半年度復(fù)核 |
（三）特殊治療需求群體
精神疾病類：精神分裂癥、雙相情感障礙需二級以上精神?？?/span>醫(yī)院診斷證明。
血友病：凝血因子檢測報告及凝血功能異常記錄。
地中海貧血：血紅蛋白電泳報告及基因檢測結(jié)果。
| 群體類型 | 年度支付限額（元） | 定點機構(gòu)要求 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 精神疾病類 | 50,000 | 專科醫(yī)院優(yōu)先 | 15%（職工） |
| 血友病 | 120,000 | 血液?？?/span>定點機構(gòu) | 10%（職工） |
| 地中海貧血 | 80,000 | 三甲醫(yī)院血液科 | 12%（職工） |
特殊門診待遇自核準之日起生效，參保人需在指定醫(yī)療機構(gòu)就診。職工醫(yī)保參保人年度內(nèi)未使用的限額結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)次年，居民醫(yī)保參保人需按年度重新申請。政策執(zhí)行中對低收入群體設(shè)有二次補助通道，具體標準以潮州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公示為準。
