1-3年或永久取消
2025年安徽蕪湖特殊病種終止待遇手續(xù)主要依據(jù)參保人員是否持續(xù)符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、是否存在欺詐騙保行為以及是否按規(guī)定享受待遇來(lái)決定，具體終止情形包括資格喪失、違規(guī)行為和長(zhǎng)期未就醫(yī)等，需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后執(zhí)行。
一、終止待遇的核心情形
- 不符合病種認(rèn)定條件：參保人員因病情好轉(zhuǎn)、治愈或經(jīng)復(fù)查評(píng)估不再符合安徽省統(tǒng)一規(guī)定的83種門(mén)診慢特病病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)定期或不定期對(duì)已享受待遇的參保人員進(jìn)行資格復(fù)審，若發(fā)現(xiàn)其健康狀況已不滿(mǎn)足原病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)取消其相應(yīng)待遇資格。
- 存在欺詐騙保行為：凡通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、虛構(gòu)診療服務(wù)、冒名頂替就診、虛開(kāi)藥品費(fèi)用等方式騙取醫(yī)?；鸬?，一經(jīng)查實(shí)，將立即取消其所有門(mén)診慢特病待遇享受資格，并依法依規(guī)追究責(zé)任 。此類(lèi)行為屬于嚴(yán)重違規(guī)，可能導(dǎo)致待遇被永久取消。
二、終止待遇的辦理流程與材料
- 啟動(dòng)流程：待遇終止通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)起，基于信息核查、年度復(fù)審結(jié)果或舉報(bào)線索。參保人員也可主動(dòng)申請(qǐng)停止待遇（如因搬遷至外地、病情康復(fù)等），需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書(shū)面申請(qǐng) 。
- 所需材料：申請(qǐng)終止時(shí)，通常需提供《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（填寫(xiě)終止申請(qǐng)部分）、本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、社保卡 。對(duì)于因病情變化申請(qǐng)終止的，可能還需提供近期的醫(yī)院診斷證明或檢查報(bào)告。醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)比對(duì)參保人的就診記錄，若連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間（如超過(guò)一年）無(wú)相關(guān)病種的門(mén)診費(fèi)用結(jié)算記錄，也可能觸發(fā)待遇暫停核查 。
- 辦理渠道：可通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)（微信公眾號(hào)、支付寶、皖事通小程序）在線提交申請(qǐng)或查詢(xún)處理進(jìn)度 ，也可前往蕪湖市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口線下辦理 。
三、待遇終止后的管理與影響
對(duì)比項(xiàng) | 終止待遇前 | 終止待遇后 |
|---|---|---|
待遇享受 | 可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)門(mén)診費(fèi)用 | 不再享受該病種的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，相關(guān)費(fèi)用需全額自付 |
定點(diǎn)選擇 | 無(wú)需限定特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可享受待遇 | 無(wú)法再針對(duì)該病種在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算 |
重新申請(qǐng) | 持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)可長(zhǎng)期享受 | 如后續(xù)病情復(fù)發(fā)，需重新按新申請(qǐng)流程提交材料，重新進(jìn)行病種認(rèn)定 |
信息系統(tǒng) | 系統(tǒng)內(nèi)有有效病種標(biāo)識(shí)，可實(shí)時(shí)結(jié)算 | 系統(tǒng)內(nèi)病種資格狀態(tài)變更為“已終止”，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)攔截報(bào)銷(xiāo)請(qǐng)求 |
資金影響 | 醫(yī)保基金按政策支付相關(guān)費(fèi)用 | 醫(yī)?；鹜Ｖ箤?duì)該病種相關(guān)費(fèi)用的支出 |
醫(yī)保部門(mén)會(huì)通過(guò)短信、電話(huà)或線上平臺(tái)通知參保人待遇變更情況。待遇終止不影響參保人員繼續(xù)享受其他正常的住院、普通門(mén)診及大病保險(xiǎn)等醫(yī)保待遇 。對(duì)于因非主觀故意原因?qū)е碌拇鲋袛?，未?lái)若符合條件，仍可重新申請(qǐng)認(rèn)定。
