惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核、苯丙酮尿癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、帕金森病、腦卒中后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等
在2025年的江蘇連云港，參保人員若患有上述門診慢特病病種，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)，符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定程序申報(bào)，即可申請(qǐng)辦理門診慢特病待遇，享受在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)的相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠。
一、 門診慢特病政策概述
門診慢特病，即門診慢性病和特殊病的統(tǒng)稱，是醫(yī)保部門為減輕長(zhǎng)期患有慢性或特殊疾病、需要持續(xù)門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而設(shè)立的一項(xiàng)制度。在連云港，參保人員經(jīng)認(rèn)定后，可在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用享受更高比例的報(bào)銷，有效降低個(gè)人自付壓力。
政策目標(biāo)與意義
設(shè)立門診慢特病制度的核心目的在于，將部分原本需要住院治療或長(zhǎng)期、高頻次門診治療的重大慢性疾病納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍，避免患者因病致貧、因病返貧。它體現(xiàn)了醫(yī)保制度從“保大病、保住院”向“保慢病、保門診”的延伸，是提升醫(yī)療保障水平的重要舉措。
覆蓋人群與參保類型
該政策覆蓋在連云港參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。無(wú)論是城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員，還是城鄉(xiāng)居民，只要符合認(rèn)定條件，均可按規(guī)定申請(qǐng)。
病種范圍與動(dòng)態(tài)調(diào)整
連云港市的門診慢特病病種范圍依據(jù)江蘇省統(tǒng)一部署并結(jié)合本地實(shí)際確定。2025年，病種已涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病以及糖尿病、高血壓等常見慢性病。醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)疾病譜變化、基金承受能力和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對(duì)病種目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整。
二、 辦理?xiàng)l件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
辦理門診慢特病的關(guān)鍵在于滿足嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保資源的公平、合理使用。
醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)
申請(qǐng)必須基于明確的臨床診斷。申請(qǐng)人需提供由連云港市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常為二級(jí)及以上醫(yī)院）出具的完整病歷資料，包括住院記錄、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單等），這些資料需能充分證明所患疾病符合特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
病種具體認(rèn)定條件
不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)差異較大。例如：
- 惡性腫瘤：需提供病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診報(bào)告，或影像學(xué)檢查明確提示惡性腫瘤。
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）：需有持續(xù)3個(gè)月以上的規(guī)律透析記錄及相關(guān)腎功能檢查指標(biāo)。
- 糖尿病：需符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在明確的慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等）或需要長(zhǎng)期胰島素治療。
- 高血壓：需達(dá)到高血壓3級(jí)（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）或2級(jí)高血壓伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害證據(jù)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
認(rèn)定工作通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織，指定具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家進(jìn)行。參保人員提交申請(qǐng)材料后，由專家小組進(jìn)行審核評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查體或補(bǔ)充檢查，最終做出是否符合認(rèn)定條件的結(jié)論。
以下表格對(duì)比了部分常見門診慢特病的認(rèn)定核心依據(jù)：
| 病種 | 主要認(rèn)定依據(jù) | 是否需要住院記錄 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理/細(xì)胞學(xué)報(bào)告或明確影像學(xué)證據(jù) | 是（通常） | 需明確分期或治療方案 |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 規(guī)律透析記錄、腎功能指標(biāo) | 是 | 透析時(shí)間需滿3個(gè)月 |
| 器官移植抗排異治療 | 器官移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用記錄 | 是 | 需提供移植證明 |
| 糖尿病 | 診斷標(biāo)準(zhǔn)+并發(fā)癥證據(jù)或胰島素治療記錄 | 否 | 并發(fā)癥需明確診斷 |
| 高血壓 | 血壓測(cè)量值+靶器官損害證據(jù) | 否 | 通常要求3級(jí)或2級(jí)伴損害 |
三、 申請(qǐng)流程與待遇享受
滿足條件后，需按規(guī)范流程申請(qǐng)，方可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
材料準(zhǔn)備
參保人員需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、近期一寸照片、以及與所申請(qǐng)病種相關(guān)的所有醫(yī)學(xué)診斷資料原件及復(fù)印件。
申報(bào)途徑
可通過線上（如“江蘇醫(yī)保云”APP、連云港醫(yī)保微信公眾號(hào)）或線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦）渠道提交申請(qǐng)。
待遇內(nèi)容
經(jīng)認(rèn)定通過后，參保人員在連云港市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷。通常設(shè)有年度起付線和最高支付限額，報(bào)銷比例高于普通門診。部分病種（如惡性腫瘤放化療、透析）報(bào)銷比例可高達(dá)90%以上。
四、 管理與注意事項(xiàng)
為確保制度的可持續(xù)運(yùn)行，對(duì)門診慢特病實(shí)行嚴(yán)格的管理。
定點(diǎn)就醫(yī)管理
參保人員通常需選定1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢特病治療的定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用結(jié)算更為便捷。在非選定醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用可能無(wú)法報(bào)銷或報(bào)銷比例降低。
年度審核與復(fù)評(píng)
部分長(zhǎng)期慢性病種可能需要定期復(fù)評(píng)（如每2-3年），以確認(rèn)病情持續(xù)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。病情痊愈或不再需要長(zhǎng)期治療的，將取消待遇資格。
違規(guī)行為處理
嚴(yán)禁通過偽造、變?cè)灬t(yī)學(xué)資料等手段騙取門診慢特病待遇。一經(jīng)查實(shí)，將追回已報(bào)銷費(fèi)用，取消待遇資格，并可能影響個(gè)人醫(yī)保信用，情節(jié)嚴(yán)重的將依法處理。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，門診慢特病政策將持續(xù)優(yōu)化，惠及更多需要長(zhǎng)期門診治療的患者。在連云港，符合條件的參保人員應(yīng)積極了解政策、準(zhǔn)備材料、及時(shí)申報(bào)，充分利用這一惠民措施，減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，安心接受規(guī)范治療，提升生活質(zhì)量。
