8類病種、1年備案有效期、無需墊付資金
2025年江蘇省鎮(zhèn)江市全面開通門診特殊病種（門特?。┛缡≈苯咏Y(jié)算服務(wù)，參保人員在完成本地門特資格認(rèn)定及跨省備案后，可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受實(shí)時(shí)結(jié)算，無需個(gè)人先行墊付費(fèi)用。該政策覆蓋高血壓、糖尿病等8類常見慢性病及重大疾病，報(bào)銷比例與本地待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，切實(shí)減輕異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、政策依據(jù)與實(shí)施背景
- 國家統(tǒng)一部署
國家醫(yī)保局2024年啟動(dòng)全國門特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，江蘇省作為首批接入省份，鎮(zhèn)江市同步落實(shí)政策要求，于2025年實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)全面上線。 - 地方配套措施
鎮(zhèn)江市醫(yī)保局將門特認(rèn)定權(quán)限下沉至二級(jí)以上醫(yī)院，簡(jiǎn)化異地備案流程，支持通過“江蘇醫(yī)保云”APP等線上渠道辦理，實(shí)現(xiàn)“認(rèn)定-備案-結(jié)算”全流程線上化。
二、辦理流程與渠道
1. 本地門特資格認(rèn)定
- 申請(qǐng)材料：身份證、社?？ā⒍?jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明（需明確病種及治療方案）、近期檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料等）。
- 辦理地點(diǎn)：鎮(zhèn)江市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，由副高及以上職稱醫(yī)師審核并上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)，審核通過后自動(dòng)備案至國家醫(yī)保平臺(tái)。
2. 跨省異地就醫(yī)備案
- 備案方式：
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“鎮(zhèn)江醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)提交備案申請(qǐng)，填寫異地就醫(yī)地、有效期（默認(rèn)為1年）等信息，實(shí)時(shí)審核通過。
- 線下：攜帶身份證、社保卡及異地居住證明（如居住證、單位證明等）至鎮(zhèn)江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
- 備案生效：備案完成后，系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步至國家異地就醫(yī)平臺(tái)，參保人員可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
3. 結(jié)算流程
參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，憑醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？?/strong>直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按鎮(zhèn)江市醫(yī)保政策計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅需支付自付部分。
三、覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 跨省結(jié)算病種范圍
2025年鎮(zhèn)江市門特病跨省直接結(jié)算覆蓋8類病種，包括：
- 高血壓（伴心、腦、腎并發(fā)癥）
- 糖尿?。ò榘衅鞴贀p害）
- 惡性腫瘤（放化療、靶向治療等）
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 血友病
- 再生障礙性貧血
2. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 年度報(bào)銷限額 | 報(bào)銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 8萬元 | 85%-90%（按醫(yī)院等級(jí)） | 累計(jì)不超過單次住院標(biāo)準(zhǔn) |
| 居民醫(yī)保 | 5萬元 | 70%-80%（按醫(yī)院等級(jí)） | 嚴(yán)重精神障礙等病種零起付 |
注：報(bào)銷比例與本地就醫(yī)一致，按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)醫(yī)院85%（職工醫(yī)保）或相應(yīng)比例（居民醫(yī)保）執(zhí)行。
四、注意事項(xiàng)
- 備案有效期：跨省備案有效期為1年，逾期需重新辦理；異地居住地址或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更時(shí)，需提前更新備案信息。
- 材料真實(shí)性：診斷證明、檢查報(bào)告等需加蓋醫(yī)院公章，虛假材料將影響資格認(rèn)定及后續(xù)待遇。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：需在全國聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院就診，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢實(shí)時(shí)開通名單。
- 費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議：如遇結(jié)算異常，可聯(lián)系就診醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打鎮(zhèn)江市醫(yī)保咨詢熱線12393協(xié)調(diào)處理。
五、政策意義與優(yōu)化方向
該政策通過全國醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)與流程簡(jiǎn)化，打破地域限制，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。未來鎮(zhèn)江市將逐步擴(kuò)大跨省結(jié)算病種范圍，探索門特病與門診慢特病“一單制”合并結(jié)算，進(jìn)一步提升異地就醫(yī)便利性。參保人員可通過官方渠道實(shí)時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，確保待遇精準(zhǔn)享受。
鎮(zhèn)江市門特病跨省直接結(jié)算政策的落地，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“本地保障”向“全國通用”的跨越，為長期異地居住、務(wù)工、求學(xué)的參保人員提供穩(wěn)定醫(yī)療保障，是推進(jìn)“健康中國”建設(shè)的重要民生舉措。
