38種特定病種納入保障范圍，年度認定流程壓縮至15個工作日內(nèi)完成
2025年遼陽市門特病資格認定標準以病種分類管理和診療規(guī)范為核心，通過動態(tài)調(diào)整病種目錄、明確診斷標準、簡化申請材料及優(yōu)化審核流程，確保參保人員及時享受醫(yī)保基金對特殊病種門診治療的保障權(quán)益。
一、病種范圍與分類標準
重大疾病類
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等12種需長期維持治療的疾病，需提供病理報告或住院病歷。慢性疾病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等26種疾病，需連續(xù)6個月以上門診診療記錄及?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
病種分類對比表
| 病種類別 | 典型病種示例 | 診斷材料要求 | 年度費用限額（元） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤 | 病理報告+住院病歷 | 200,000 |
| 慢性疾病類 | 糖尿病并發(fā)癥 | 門診記錄+專科醫(yī)生證明 | 80,000 |
二、申請條件與材料清單
參保狀態(tài)
需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿12個月，補繳月份不計入連續(xù)繳費年限。診療規(guī)范
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的近6個月診斷證明，部分病種需提供基因檢測報告或影像學資料。
特殊病種材料補充要求
| 病種名稱 | 必需材料 | 認定機構(gòu) |
|---|---|---|
| 終末期腎病 | 透析記錄+腎功能檢測報告 | 腎內(nèi)科專科醫(yī)院 |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓穿刺報告+血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù) | 血液病?？?/span>醫(yī)療機構(gòu) |
三、認定流程與時限
線上申請
通過“遼事通”醫(yī)保專區(qū)提交電子材料，系統(tǒng)自動校驗參保狀態(tài)與材料完整性。專家審核
醫(yī)保專家組3日內(nèi)完成材料復核，對存疑病例啟動遠程會診機制。結(jié)果公示
擬通過名單在社區(qū)公示5日，無異議后生成門特病電子憑證，次月起享受待遇。
四、待遇支付與動態(tài)管理
支付比例
職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷70%，起付線與封頂線參照住院標準執(zhí)行。資格復核
每兩年對已認定人員進行生存狀態(tài)及病情穩(wěn)定性核查，病情緩解者終止待遇。
該標準通過精準化病種分類、標準化診療路徑及智能化審核系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保資源高效配置，既保障重癥患者用藥需求，又防范基金濫用風險，為遼陽市參保人群構(gòu)建可持續(xù)的特殊病種保障體系。
