陜西榆林基本醫(yī)保參保人，病種需符合7大類42種范圍，提供二級及以上醫(yī)院診斷材料

2025年陜西榆林門診特殊病種特藥申請條件需同時滿足參保資格、病種范圍、材料要求三大核心要素：僅限榆林市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，所患疾病需納入《陜西省基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄（2025年版）》，并提交由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報告等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后可享受特藥待遇。

一、參保資格要求

1. 基本參保條件

   • 職工醫(yī)保參保人：需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，無欠費(fèi)記錄。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需完成當(dāng)年度繳費(fèi)，且連續(xù)參保時間≥6個月（2025年最新規(guī)定）。

2. 特殊群體資格

   • 戶籍要求：陜西省戶籍參保人直接申請；非戶籍常住人員需提供居住證（滿1年）及醫(yī)保繳費(fèi)記錄。
   • 重點(diǎn)保障對象：低保對象、特困人員、重度殘疾人憑民政或殘聯(lián)證明可直接納入；脫貧不穩(wěn)定人口由鄉(xiāng)村振興部門提供名單自動覆蓋。

3. 異地就醫(yī)備案人員
   已通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”完成跨省異地就醫(yī)備案，且在榆林實(shí)際居住的參保人，可按本地標(biāo)準(zhǔn)申請。

二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）病種分類及核心材料

（二）新增病種要求

2025年新增兒童孤獨(dú)癥、阿爾茨海默病，需提供三級?？漆t(yī)院聯(lián)合診斷證明（至少2名副主任醫(yī)師簽字）。

三、申請材料與流程

1. 必備材料清單

   • 身份與參保證明：身份證/社?？?、醫(yī)保電子憑證。
   • 醫(yī)療文書：近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件或兩次以上門診病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查報告單（如CT、病理活檢等）。
   • 特殊群體附加材料：低保/殘疾證復(fù)印件（加蓋公章）、居住證（非戶籍人員）。

2. 辦理渠道與流程

   • 線上申請：登錄“榆林醫(yī)保”微信小程序→“微服務(wù)”→“門診慢特病申報”→上傳材料→進(jìn)度查詢（10個工作日內(nèi)反饋）。
   • 線下申請：攜帶材料至參保地縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口提交，初審?fù)ㄟ^后由市級醫(yī)保專家委員會復(fù)審（爭議病例需現(xiàn)場評估）。

3. 待遇有效期管理

   • 長期病種（如惡性腫瘤、器官移植）：資格有效期5年，無需復(fù)審。
   • 慢性病種（如糖尿病、高血壓）：每2年提交復(fù)查報告（血糖、血壓監(jiān)測記錄等），重新核定資格。

四、特藥報銷與異地結(jié)算

1. 報銷比例與限額

   • 職工醫(yī)保：特藥費(fèi)用報銷比例85%-95%，年度限額按病種分類（詳見表1）。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報銷比例70%-90%，限額較職工醫(yī)保低20%-30%。

2. 跨省直接結(jié)算病種
   已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等10個病種跨省直接結(jié)算，參保人需先完成門診特病資格認(rèn)定及異地就醫(yī)備案，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院持醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。

符合條件的參保人可通過線上或線下渠道提交申請，建議優(yōu)先選擇“榆林醫(yī)?！毙〕绦蜣k理，減少跑動次數(shù)。申請前需確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)，并確保病歷、檢查報告等材料完整，避免因資料不全延誤審核。醫(yī)保部門將在10-15個工作日內(nèi)完成審核，通過后即可享受特藥報銷待遇，切實(shí)減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。