62個(gè)病種納入保障范圍，二級醫(yī)院診斷即可申請
2025年四川內(nèi)江門診特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以擴(kuò)大覆蓋范圍、簡化辦理流程、提高保障水平為核心，涵蓋病種范圍、申請條件、材料清單、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)五大方面，為參保人員提供明確的認(rèn)定依據(jù)和便捷的申報(bào)路徑。
一、病種范圍與分類
2025年門診特殊病種分為基礎(chǔ)慢性病、新增病種、重癥特病三大類，覆蓋62種疾病，具體分類及待遇如下：
| 病種類型 | 代表疾病 | 年度報(bào)銷限額（元） | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)慢性病 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上）、冠心病（支架術(shù)后） | 4000-8000 | 長期有效 |
| 新增病種 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合征、重度抑郁癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 5000-10000 | 2-3年 |
| 重癥特病 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、血友病 | 80000-100000 | 3-5年 |
二、申請條件
申請需同時(shí)滿足醫(yī)學(xué)診斷、參保狀態(tài)、病程要求三項(xiàng)核心條件：
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級甲等及以上醫(yī)院出具明確診斷，符合《四川省門診慢特病診療規(guī)范》臨床標(biāo)準(zhǔn)。
- 舉例：高血壓需收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，且伴有心、腎、眼等靶器官損害；糖尿病需糖化血紅蛋白≥7.0%并合并并發(fā)癥。
參保狀態(tài)要求
申請人須為內(nèi)江市基本醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常。
病程要求
疾病需達(dá)到穩(wěn)定期或長期治療階段，急性發(fā)作期或短期可治愈疾病不納入范圍。
三、申報(bào)材料清單
申請時(shí)需提交身份證明、醫(yī)療證明、特殊情形證明三類材料，具體要求如下：
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸證件照2張。 |
| 醫(yī)療證明 | 二級以上醫(yī)院出具的《門診特殊病種申請表》、門診/住院病歷、檢查報(bào)告（如CT、病理報(bào)告、透析記錄等）、近1年用藥清單及治療方案。 |
| 特殊情形證明 | 異地就醫(yī)者需提供轉(zhuǎn)診證明或長期居住證明；委托代辦需提供代辦人身份證及委托書。 |
四、辦理流程
采用線上+線下雙通道辦理模式，流程如下：
提交申請
- 線下：向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提交材料。
- 線上：通過“四川醫(yī)保APP”上傳材料掃描件進(jìn)行預(yù)審。
審核備案
醫(yī)保部門組織專家在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，通過者發(fā)放《特殊病種待遇認(rèn)定書》。
待遇生效
認(rèn)定通過后，次月1日起享受門診報(bào)銷待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)病種類型和參保身份，報(bào)銷比例及范圍有所差異：
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：70%-90%（重癥特病最高90%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：50%-70%（重癥特病最高70%）。
報(bào)銷范圍
僅限備案病種的門診治療費(fèi)用，包括藥品、檢查、治療項(xiàng)目（如放療、透析、抗排異藥物等）。
結(jié)算方式
持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院或藥店直接結(jié)算，無需墊付；未實(shí)時(shí)結(jié)算的，可憑發(fā)票在1年內(nèi)到醫(yī)保窗口手工報(bào)銷。
參保人員需根據(jù)自身病種類型，提前準(zhǔn)備完整材料，通過線上或線下渠道及時(shí)申請，確保待遇按時(shí)生效。政策執(zhí)行中需注意病種有效期及年度報(bào)銷限額，避免因材料不全或逾期影響保障權(quán)益。
