參保人員死亡、終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或經(jīng)認(rèn)定不符合門診慢特病病種標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，待遇將被終止。
在2025年，黑龍江大興安嶺地區(qū)特殊門診（即門診慢性病和門診特殊疾?。┐龅慕K止，主要依據(jù)參保人員的生存狀態(tài)、醫(yī)保關(guān)系存續(xù)性以及其病情是否持續(xù)符合規(guī)定的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。一旦觸發(fā)上述條件，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按規(guī)定停止相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷支付。
一、待遇終止的核心情形
- 參保關(guān)系終止 當(dāng)參保人員因離職、遷移戶籍等原因終止參加黑龍江省或大興安嶺地區(qū)的職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，其關(guān)聯(lián)的所有醫(yī)保待遇，包括特殊門診待遇，將同步終止 。用人單位或個(gè)人需及時(shí)申報(bào)辦理終止參保手續(xù) 。
- 參保人員死亡 參保人員去世是導(dǎo)致待遇自動(dòng)終止的最直接原因。家屬或單位有責(zé)任向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心申報(bào)死亡信息，以停止后續(xù)的待遇發(fā)放。
- 資格認(rèn)定失效 若參保人員通過復(fù)查、抽查或其他方式被發(fā)現(xiàn)其病情已治愈、緩解至不再符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或存在弄虛作假騙取待遇的情況，醫(yī)保部門有權(quán)取消其門診慢特病資格，從而終止待遇享受 。
二、終止待遇的辦理流程與管理
- 主動(dòng)申報(bào) 對(duì)于參保人員死亡或主動(dòng)退出醫(yī)保體系的情形，由其所在單位、社會(huì)化管理的社區(qū)或親屬負(fù)責(zé)向參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提交書面申請(qǐng)及相關(guān)證明材料（如死亡證明、終止參保證明等），啟動(dòng)待遇終止程序。
- 被動(dòng)核查與處理 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)定期對(duì)享受特殊門診待遇的人員進(jìn)行資格復(fù)審，或通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。一旦發(fā)現(xiàn)參保人已不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保中心將通知本人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并作出終止待遇的決定 。
- 信息系統(tǒng)操作 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心收到有效申報(bào)或核查結(jié)論后，將在全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)中更新參保人員的狀態(tài)，標(biāo)記其特殊門診待遇為“已終止”，系統(tǒng)將自動(dòng)停止該人員的門診費(fèi)用結(jié)算權(quán)限。
終止情形 | 主體責(zé)任方 | 所需主要材料 | 處理時(shí)效 | 相關(guān)政策依據(jù) |
|---|---|---|---|---|
參保人死亡 | 家屬/單位/社區(qū) | 死亡醫(yī)學(xué)證明、戶口注銷證明 | 收到材料后即時(shí)處理 | |
終止基本醫(yī)保關(guān)系 | 本人/單位 | 終止參保證明、轉(zhuǎn)移接續(xù)憑證 | 辦理終止參保手續(xù)時(shí)同步處理 | |
病情變化，不再符合條件 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（主動(dòng)核查） | 體檢報(bào)告、專家評(píng)審意見、歷史診療記錄 | 定期復(fù)審周期內(nèi)完成，或接到異常報(bào)告后立即啟動(dòng) | , |
欺詐騙取待遇 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（調(diào)查核實(shí)） | 調(diào)查筆錄、證據(jù)材料 | 根據(jù)調(diào)查進(jìn)展確定 |
三、終止后的注意事項(xiàng)
- 費(fèi)用結(jié)算：待遇終止前發(fā)生的、符合規(guī)定的門診費(fèi)用仍可按規(guī)定正常報(bào)銷。終止生效日期之后產(chǎn)生的門診費(fèi)用，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц丁?/li>
- 個(gè)人賬戶余額：若參保人員擁有職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，其賬戶內(nèi)的余額仍可依法使用，但不能再用于支付已終止的特殊門診病種的特定藥品或檢查費(fèi)用。
- 重新申請(qǐng)：對(duì)于因病情好轉(zhuǎn)而被終止待遇的人員，若日后病情復(fù)發(fā)并再次符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可以重新提出申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后可恢復(fù)待遇。
