在江蘇南通，符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目可以使用居民醫(yī)保報(bào)銷。

在江蘇南通，居民醫(yī)保旨在為居民提供醫(yī)療保障，對(duì)于兒童康復(fù)，若符合相關(guān)規(guī)定，是能夠通過(guò)居民醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用的。這為有康復(fù)需求兒童的家庭減輕了一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、適用對(duì)象

1. 年齡限制：需搶救性康復(fù)的 0-6 歲殘疾兒童屬于居民醫(yī)保在兒童康復(fù)保障方面重點(diǎn)覆蓋的對(duì)象。這個(gè)年齡段對(duì)于殘疾兒童的康復(fù)極為關(guān)鍵，在此期間進(jìn)行有效康復(fù)，能最大程度改善他們的身體功能和生活質(zhì)量。例如，一些患有腦癱、孤獨(dú)癥、聽(tīng)力言語(yǔ)障礙等疾病的 0-6 歲兒童，若在南通參加了居民醫(yī)保，其康復(fù)治療費(fèi)用在符合規(guī)定的情況下可按醫(yī)保政策報(bào)銷。
2. 參保要求：必須是已參加南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童。無(wú)論是具有本市戶籍且不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的兒童，還是本市中小學(xué)在?；蛘咴诩畬W(xué)生（含幼托機(jī)構(gòu)幼兒）不限戶籍，亦或是本市的《江蘇省居住證》持有人的兒童等符合參保條件參加了居民醫(yī)保的，在滿足康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷條件時(shí)，都能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。如外來(lái)務(wù)工人員持有《江蘇省居住證》，其子女在南通參加居民醫(yī)保后，若符合康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷范疇，便可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷。

二、康復(fù)項(xiàng)目范圍

1. 納入醫(yī)保的常見(jiàn)兒童康復(fù)項(xiàng)目
   • 運(yùn)動(dòng)療法：針對(duì)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡功能障礙的兒童患者適用。例如，因神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)各種訓(xùn)練方式改善其運(yùn)動(dòng)能力。在醫(yī)保報(bào)銷上，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月，每日支付不超過(guò) 2 次（包括合并項(xiàng)目計(jì)算）。當(dāng)與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)，只支付其中一項(xiàng)。
   • 偏癱肢體綜合訓(xùn)練：主要針對(duì)因腦血管意外等原因?qū)е缕c的兒童。一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月，當(dāng)與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)，只支付其中一項(xiàng)。
   • 腦癱肢體綜合訓(xùn)練：專門針對(duì)腦癱兒童。在年齡方面有所區(qū)分，3 歲以前，每年支付不超過(guò) 6 個(gè)月；3 歲以后，每年支付不超過(guò) 3 個(gè)月，支付總年限不超過(guò) 5 年。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中一項(xiàng)，且一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 3 個(gè)月，每日支付不超過(guò) 1 次。
   • 言語(yǔ)訓(xùn)練：適用于存在言語(yǔ)功能障礙的兒童，如語(yǔ)言發(fā)育遲緩、構(gòu)音障礙等。通過(guò)專業(yè)的言語(yǔ)訓(xùn)練，幫助兒童改善言語(yǔ)表達(dá)和理解能力。
   • 認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練：針對(duì)認(rèn)知知覺(jué)方面存在問(wèn)題的兒童，像孤獨(dú)癥兒童常伴有認(rèn)知知覺(jué)功能障礙，通過(guò)該訓(xùn)練可提高他們對(duì)周圍環(huán)境、事物等的認(rèn)知和感知能力。
2. 未納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目示例：部分較為前沿或特定的康復(fù)項(xiàng)目，可能尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。例如，某些新研發(fā)且尚未廣泛應(yīng)用和被醫(yī)保部門認(rèn)可的兒童康復(fù)技術(shù)或設(shè)備使用，其產(chǎn)生的費(fèi)用居民醫(yī)保暫不報(bào)銷。

三、報(bào)銷比例及限額

1. 報(bào)銷比例：參?；純喊l(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的殘疾兒童搶救性康復(fù)專項(xiàng)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按 80% 的比例支付。例如，某 0-6 歲孤獨(dú)癥兒童在符合規(guī)定的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一個(gè)月康復(fù)費(fèi)用為 5000 元，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用假設(shè)為 4000 元，那么醫(yī)保可報(bào)銷 4000×80% = 3200 元，家庭只需承擔(dān)剩余的 800 元及其他不符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用。
2. 支付限額：對(duì)于不同的康復(fù)項(xiàng)目，設(shè)置了相應(yīng)的最高支付限額。如在一些康復(fù)項(xiàng)目中，每年或每個(gè)疾病過(guò)程的報(bào)銷額度有上限規(guī)定。這是為了確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤涂沙掷m(xù)性，同時(shí)也保障更多有康復(fù)需求兒童能夠享受到醫(yī)保福利。具體的支付限額會(huì)因不同康復(fù)項(xiàng)目而有所差異，家長(zhǎng)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)咨詢了解。

四、定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)

1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)需符合一系列條件。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要設(shè)置有康復(fù)科并配有專職康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師，還需有相應(yīng)的康復(fù)治療專用設(shè)備及場(chǎng)所。定點(diǎn)康復(fù)、輔助器具適配機(jī)構(gòu)需具有規(guī)定的康復(fù)、輔助器具適配資質(zhì)，愿意提供優(yōu)良的康復(fù)、輔助器具適配服務(wù)，并經(jīng)人社、衛(wèi)生、殘聯(lián)等部門共同認(rèn)定。例如，某康復(fù)機(jī)構(gòu)要成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其康復(fù)醫(yī)師需具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)證書，康復(fù)設(shè)備要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)且定期維護(hù)等。
2. 查詢方式：家長(zhǎng)可通過(guò)南通市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站，在相關(guān)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)查詢板塊，按地區(qū)、機(jī)構(gòu)類型等條件篩選查詢定點(diǎn)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)。也可以撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線 12393，提供所在區(qū)域等信息，咨詢工作人員獲取定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名單。還能前往當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或殘聯(lián)部門，在服務(wù)窗口咨詢了解定點(diǎn)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)的具體信息。

五、報(bào)銷流程

1. 申請(qǐng)材料準(zhǔn)備：參保人員需持身份證或戶口本、居民醫(yī)保醫(yī)療證卡及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院或指定醫(yī)院出具的兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目的診斷證明。例如，小明是一名患有腦癱的兒童，準(zhǔn)備申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷康復(fù)費(fèi)用，其家長(zhǎng)需準(zhǔn)備好小明的戶口本、居民醫(yī)?？ㄒ约霸诙c(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的關(guān)于腦癱診斷及康復(fù)需求的診斷證明。
2. 申請(qǐng)及審核流程：家長(zhǎng)至當(dāng)?shù)乜h級(jí)殘聯(lián)提出申請(qǐng)，經(jīng)殘聯(lián)審核后填寫《南通市殘疾兒童搶救性康復(fù)登記審批表》。殘聯(lián)會(huì)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，判斷兒童是否符合殘疾兒童搶救性康復(fù)的條件等。審核通過(guò)后，轉(zhuǎn)介至相應(yīng)的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)介的對(duì)象進(jìn)行評(píng)估審核，在審批表上蓋章確認(rèn)，同時(shí)提供殘疾兒童搶救性康復(fù)預(yù)算，并經(jīng)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，兒童方可在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練。如小明的家長(zhǎng)在殘聯(lián)申請(qǐng)通過(guò)后，帶著審批表到定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)小明的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，確定康復(fù)方案及預(yù)算，再提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
3. 費(fèi)用結(jié)算方式
   • 實(shí)時(shí)結(jié)算：在已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，參保兒童進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，屬參保人員個(gè)人支付的費(fèi)用，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)單位；屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位按規(guī)定支付。比如，在某定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，小紅進(jìn)行康復(fù)治療，一次費(fèi)用為 300 元，其中醫(yī)保報(bào)銷 200 元，個(gè)人需支付 100 元，在結(jié)算時(shí)，小紅家長(zhǎng)只需支付 100 元現(xiàn)金或通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，醫(yī)保報(bào)銷的 200 元由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與康復(fù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
   • 先行墊付后報(bào)銷：若轉(zhuǎn)市外或尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)，參保人員需先行墊付費(fèi)用。之后，憑社會(huì)保障卡或居民醫(yī)保參?？?、審批表、費(fèi)用明細(xì)清單和有效票據(jù)等相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。例如，小張因本地康復(fù)機(jī)構(gòu)條件有限，轉(zhuǎn)至市外一家定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，期間產(chǎn)生費(fèi)用 5000 元，小張家長(zhǎng)先行墊付。結(jié)束康復(fù)后，帶著相關(guān)材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核符合報(bào)銷條件，按規(guī)定報(bào)銷相應(yīng)費(fèi)用。

在江蘇南通，居民醫(yī)保為符合條件的兒童康復(fù)提供了有力支持，但具體的醫(yī)保政策細(xì)節(jié)可能會(huì)隨時(shí)間調(diào)整，家長(zhǎng)們務(wù)必密切關(guān)注政策變化，并在孩子需要康復(fù)治療時(shí)，提前了解清楚相關(guān)流程和要求，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，為孩子的康復(fù)之路減輕經(jīng)濟(jì)壓力 。