68種
2025年江蘇南京門診慢特病統(tǒng)一覆蓋68種疾病，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病等重大疾病及高血壓、糖尿病等慢性病，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均納入保障范圍，新增罕見病、慢性腎功能衰竭等病種，實(shí)現(xiàn)保障人群與病種類型的全面擴(kuò)容。
一、病種范圍與分類
1. 統(tǒng)一病種目錄
68種門診慢特病分為普通慢性病與特殊病種，具體分類如下：
- 普通慢性?。?8種）
- 一類慢性?。?3種）：阿爾茨海默癥、白塞氏病、癲癇、高血壓（高危/極高危合并并發(fā)癥）、慢性心力衰竭、糖尿病（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺病、帕金森氏病、銀屑病等。
- 二類慢性病（25種）：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓纖維化、顱內(nèi)良性腫瘤等。
- 特殊病種（10種）：惡性腫瘤放療/化療/靶向治療、慢性腎功能衰竭（血液透析/腹膜透析）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重精神障礙。
2. 新增與調(diào)整病種
2025年新增罕見?。ㄈ绶卫w維化）、慢性腎臟病3期及以上等病種，將兒童生長激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥納入居民醫(yī)保特殊病種，并取消高血壓單病種年度限額，改為分段報(bào)銷。
二、覆蓋人群與保障特點(diǎn)
1. 參保類型全覆蓋
- 職工醫(yī)保：從原有29種擴(kuò)展至68種，與居民醫(yī)保統(tǒng)一目錄。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：從原有49種擴(kuò)展至68種，縮小與職工醫(yī)保待遇差距。
2. 特殊群體保障
- 兒童群體：涵蓋兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥等3種疾病。
- 重大疾病患者：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病等病種不設(shè)起付線，年度報(bào)銷限額最高達(dá)12萬元（惡性腫瘤放化療）。
三、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 重點(diǎn)病種報(bào)銷比例 | 其他病種報(bào)銷比例 | 年度最高限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 70%-80% | 8（器官移植抗排異） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80% | 60%-70% | 8（慢性腎功能衰竭透析） |
2. 特殊報(bào)銷規(guī)則
- “兩病”門診：高血壓、糖尿病用藥目錄內(nèi)乙類藥品個(gè)人先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
- 家庭醫(yī)生簽約患者：報(bào)銷比例額外提高5%（如糖尿病從75%提至80%）。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)轉(zhuǎn)移無需重新認(rèn)定，跨省就醫(yī)可直接結(jié)算，執(zhí)行南京報(bào)銷比例。
四、申報(bào)與服務(wù)優(yōu)化
1. 申報(bào)渠道
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云APP”或“我的南京APP”提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 線下：攜帶身份證、社?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（近1年病歷/檢查報(bào)告）至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院辦理。
2. 服務(wù)便利化
- 檢查結(jié)果互認(rèn)：京津冀、長三角地區(qū)檢查報(bào)告跨省互認(rèn)，簡化材料流程。
- 送藥上門試點(diǎn)：胰島素等冷鏈藥品可通過社區(qū)醫(yī)院“送藥上門”服務(wù)配送。
2025年南京門診慢特病政策通過病種擴(kuò)容、比例提升、流程簡化，實(shí)現(xiàn)68種疾病全覆蓋與參保人群待遇統(tǒng)一，參保人員可通過線上線下渠道便捷申報(bào)，享受更高比例報(bào)銷與跨區(qū)域就醫(yī)便利，有效減輕慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
