覆蓋人群超50萬(wàn)，年均節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用2.3億元
2025年9月，四川省南充市正式開(kāi)通門(mén)診特殊疾病（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)特”）跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工程取得突破性進(jìn)展。該政策通過(guò)打通省際數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等12類慢性病治療費(fèi)用的異地即時(shí)報(bào)銷，惠及流動(dòng)人口、異地養(yǎng)老群體及跨區(qū)域就業(yè)人員。
一、政策背景與實(shí)施基礎(chǔ)
1. 國(guó)家醫(yī)保局“十四五”規(guī)劃落地
? 2023年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)程》 明確要求各省份2025年前完成門(mén)特結(jié)算系統(tǒng)改造
? 四川省醫(yī)保局專項(xiàng)資金投入：累計(jì)撥付3.8億元用于信息系統(tǒng)升級(jí)，南充作為川東北試點(diǎn)率先落地
2. 南充市醫(yī)療資源協(xié)同優(yōu)勢(shì)
| 對(duì)比項(xiàng) | 本地結(jié)算（2024年） | 跨省結(jié)算（2025年） |
|---|---|---|
| 覆蓋醫(yī)院 | 27家三級(jí)醫(yī)院 | 全國(guó)6800家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
| 病種范圍 | 8類 | 12類（新增慢阻肺、器官移植抗排異） |
| 結(jié)算時(shí)效 | 3-5個(gè)工作日 | 實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算 |
二、實(shí)施范圍與操作細(xì)則
1. 適用人群與病種清單
? 三類受益群體：異地安置退休人員、常駐外地工作人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者
? 12類納入病種（含甲狀腺功能減退、冠心病介入治療術(shù)后等）
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與資金監(jiān)管
| 病種類型 | 年度限額（元） | 跨省報(bào)銷比例 | 自費(fèi)藥品目錄 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 5000 | 65% | 限2種進(jìn)口藥 |
| 糖尿病 | 8000 | 70% | 含新型胰島素 |
| 惡性腫瘤 | 20000 | 75% | 覆蓋靶向藥物 |
三、運(yùn)行成效與社會(huì)影響
1. 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著下降
? 南充籍在粵務(wù)工人員案例：周某（糖尿?。┠曜愿顿M(fèi)用從9200元降至2800元
? 結(jié)算效率提升：?jiǎn)喂P業(yè)務(wù)辦理時(shí)間從45分鐘縮短至3分鐘
2. 醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制
| 防控措施 | 技術(shù)手段 | 實(shí)施效果 |
|---|---|---|
| 智能審核 | AI處方篩查 | 攔截違規(guī)單據(jù)1.2萬(wàn)份 |
| 區(qū)塊鏈存證 | 診療數(shù)據(jù)上鏈 | 減少騙保事件67% |
| 動(dòng)態(tài)限額 | 按病種浮動(dòng)調(diào)整 | 基金使用率提升至92% |
這項(xiàng)改革通過(guò)全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)互通，將個(gè)人墊付周期從數(shù)月壓縮至瞬時(shí)完成。截至2025年8月，南充市已完成跨省備案12.3萬(wàn)人次，結(jié)算金額突破4.7億元。隨著長(zhǎng)三角、珠三角地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加速接入，異地就醫(yī)“墊資跑腿”的歷史難題正在成為過(guò)去式。
