在符合一定條件的情況下，云南昭通康復(fù)科的心肺康復(fù)項目可以使用職工醫(yī)保報銷。
醫(yī)保報銷的范圍、比例、起付標準及封頂線等，由相關(guān)部門依據(jù)醫(yī)療保險方案制定并適時調(diào)整。云南昭通職工醫(yī)保的參保人員若需進行心肺康復(fù)治療，要留意以下要點：
一、定點醫(yī)療機構(gòu)
需在醫(yī)保指定的康復(fù)醫(yī)院或設(shè)有康復(fù)科的綜合醫(yī)院就診，且治療應(yīng)由協(xié)議醫(yī)師操作。若在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行心肺康復(fù)，產(chǎn)生的費用通常無法通過職工醫(yī)保報銷。例如昭通市第一人民醫(yī)院的康復(fù)科若是醫(yī)保定點，在該科室進行符合規(guī)定的心肺康復(fù)治療則可能符合報銷條件 。
二、診療項目范圍
- 可報銷的心肺康復(fù)項目：像運動療法用于改善心肺功能障礙患者的運動耐力、呼吸訓(xùn)練幫助患者改善呼吸模式等功能性康復(fù)項目，若被納入當?shù)蒯t(yī)保診療項目目錄，是有可能報銷的。針對心肺功能的評定類項目，如心肺運動試驗評估等，若符合規(guī)定也在報銷范圍內(nèi)。
- 不可報銷的項目：非治療性的項目，例如以保健為目的的心肺功能保健課程、用于健身場所的一般性心肺功能訓(xùn)練設(shè)備使用等，不在職工醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。
三、報銷比例與起付標準
- 門診報銷：2024 年 11 月 1 日起有變動，在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結(jié)算，統(tǒng)籌基金起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) 20 元，二級定點醫(yī)療機構(gòu) 40 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu) 60 元 。在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) 60％，二級定點醫(yī)療機構(gòu) 55％，三級定點醫(yī)療機構(gòu) 50％。退休人員的支付比例高于在職職工 10 個百分點。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為 6000 元。若心肺康復(fù)以門診形式開展，費用報銷遵循此標準 。
- 住院報銷：起付標準方面，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為 200 元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為 300 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 500 元。支付比例上，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，在職職工 91%、退休人員 94%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)，在職職工 88%、退休人員 92%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工 85%、退休人員 90%。70 周歲及以上參保人員起付標準減半；政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達不到 80% 的由職工醫(yī)?；饒箐N到 80%。職工醫(yī)保年度最高支付限額為 10 萬元。若患者因心肺康復(fù)需要住院治療，則按此標準報銷。
四、特殊情況
- 異地就醫(yī)：如果參保人在云南省內(nèi)其他地區(qū)進行心肺康復(fù)治療，統(tǒng)一執(zhí)行全省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍，享受昭通參保地待遇。就醫(yī)所產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)項目費用，以就醫(yī)地的公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目政府制定最高限價作為醫(yī)保最高支付標準，實際收費低于政府限價的，據(jù)實結(jié)算；實際收費高于政府限價的，超出部分由個人自費 。若跨省異地就醫(yī)進行心肺康復(fù)，需提前了解當?shù)蒯t(yī)保政策和報銷流程，按要求進行備案等操作，報銷比例和范圍等一般按昭通參保地政策執(zhí)行，但可能存在一定差異。
- 特殊病門診：若心肺康復(fù)是因某些特殊疾?。ㄈ绶弦?guī)定的心血管疾病、肺部疾病等導(dǎo)致的心肺功能障礙且被認定為特殊病門診范疇），在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準為 500 元（70 周歲及以上參保人員起付標準減半），與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。其中慢性腎功能衰竭、重性精神病不設(shè)起付標準，政策范圍內(nèi)費用報銷比例不低于 90%。
云南昭通職工醫(yī)保參保人進行康復(fù)科心肺康復(fù)治療時，在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合診療項目范圍等條件下可按規(guī)定報銷費用。但具體報銷情況會因門診或住院、醫(yī)療機構(gòu)級別、是否異地就醫(yī)等因素而有所不同。建議參保人在治療前向當?shù)蒯t(yī)保局或就診醫(yī)院醫(yī)保辦詳細咨詢，以便順利享受醫(yī)保待遇 。
