全市職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
2025年四川達(dá)州特殊病種辦理對象為全市職工基本醫(yī)療保險（含在職職工、靈活就業(yè)人員）及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，需符合規(guī)定病種范圍、提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷材料，并滿足病程長、費(fèi)用高、需長期門診治療的條件。
一、適用人群與病種范圍
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員等正常繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保群體。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：包括成年居民、未成年人、在校學(xué)生等按年繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民參保群體。
2. 病種分類與具體目錄
病種分為門診慢性?。?5種） 和門診特殊疾?。?7種），實(shí)行動態(tài)調(diào)整，以下為部分常見病種：
| 病種類型 | 覆蓋范圍 | 典型病種示例 |
|---|---|---|
| 門診慢性病 | 病程較長、需長期用藥控制的慢性疾病 | 高血壓2級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、帕金森病、肝硬化 |
| 門診特殊疾病 | 病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高、需特殊門診治療的疾病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異、血友病、重癥精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
二、認(rèn)定條件與核心材料
1. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷要求：疾病需符合國家及四川省醫(yī)保目錄規(guī)定，由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明。
- 病情特征：需滿足病程較長（通常6個月以上）、門診醫(yī)療費(fèi)用較高、需長期藥物治療或特殊治療（如透析、放療、抗排異治療等）。
2. 必備材料清單
| 材料類別 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份材料 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社保卡原件及復(fù)印件；委托辦理需額外提供受托人身份證及委托書 | 驗(yàn)證參保身份及辦理資格 |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需明確病種、病情程度，加蓋醫(yī)院鮮章） | 所有病種通用，需與申請病種一致 |
| 病歷資料 | 近6個月內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）或門診病歷，體現(xiàn)疾病診療過程 | 慢性病需重點(diǎn)提供用藥記錄，特殊疾病需包含治療方案 |
| 檢查報告 | 與病種相關(guān)的二級及以上醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果（如惡性腫瘤需病理報告、腎功能衰竭需透析記錄） | 特殊疾病必備，需直接支持診斷結(jié)論 |
| 申請表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章） | 需完整填寫個人信息及病種信息 |
三、辦理流程與待遇享受
1. 辦理渠道與步驟
- 線上辦理：通過四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP/小程序等渠道提交申請，上傳電子材料，部分病種支持即時辦結(jié)。
- 線下辦理：到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，6個工作日內(nèi)完成審核。
2. 待遇生效時間
- 慢性病認(rèn)定通過后，次月起享受門診報銷待遇；
- 特殊疾病認(rèn)定通過后，次日起享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
符合上述條件的參保人員，按要求準(zhǔn)備材料并完成認(rèn)定后，即可納入特殊病種管理，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷政策，減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體病種目錄及辦理要求可通過達(dá)州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢熱線（0818-2144557）查詢最新信息。
