2025年1月1日起，新疆克拉瑪依市正式納入門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，覆蓋高血壓、糖尿病等5類病種，惠及全市約12萬(wàn)參保人員。
隨著國(guó)家醫(yī)保局跨省結(jié)算政策的深入推進(jìn)，克拉瑪依市成為西北地區(qū)首批實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用異地直接結(jié)算的城市之一。此舉標(biāo)志著醫(yī)保便民服務(wù)邁入新階段，患者無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷，有效減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)流程壓力。
（一）政策背景與覆蓋范圍
- 試點(diǎn)病種：首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5類常見(jiàn)慢特病，后續(xù)將根據(jù)國(guó)家部署逐步擴(kuò)容。
- 參保人群：克拉瑪依市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需提前完成跨省就醫(yī)備案。
- 聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)：截至2025年9月，全國(guó)已有4.8萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)，克拉瑪依市內(nèi)支持機(jī)構(gòu)包括市中心醫(yī)院等3家三級(jí)醫(yī)院。
（二）結(jié)算流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
操作步驟：
- 備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理
- 持卡就醫(yī)：使用社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算
- 費(fèi)用明細(xì)：僅支付個(gè)人自付部分，基金支付部分由系統(tǒng)自動(dòng)核算
待遇對(duì)比表：
項(xiàng)目 本地就診 跨省直接結(jié)算 起付線 無(wú) 參照參保地標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷比例 70%-90% 降低不超過(guò)15% 藥品目錄 執(zhí)行新疆目錄 就醫(yī)地目錄+參保地政策
（三）實(shí)施成效與社會(huì)反響
- 效率提升：結(jié)算時(shí)間從原有手工報(bào)銷的30個(gè)工作日縮短至實(shí)時(shí)完成，患者滿意度達(dá)92%。
- 經(jīng)濟(jì)減負(fù)：試點(diǎn)首季度，跨省結(jié)算人次突破1.2萬(wàn)，人均減少墊付資金3800元。
- 配套服務(wù)：開(kāi)通24小時(shí)咨詢熱線，提供異地就醫(yī)政策解讀和故障處理支持。
克拉瑪依市醫(yī)保局表示，下一步將重點(diǎn)優(yōu)化結(jié)算穩(wěn)定性和病種覆蓋面，同步加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；?/strong>安全高效運(yùn)行。這項(xiàng)改革顯著提升了民生保障水平，為全國(guó)醫(yī)保一體化建設(shè)提供了重要實(shí)踐樣本。
