2025年，湖南省岳陽市門診慢特病跨省直接結算已全面開通，覆蓋10種病種，惠及更多參保群眾。
截至目前，岳陽市參保人員在異地就醫(yī)時，可享受門診慢特病治療費用的跨省直接結算服務，無需墊付資金，大幅減少報銷流程的繁瑣性。這一政策的實施，標志著岳陽市醫(yī)保服務向更高效、更便捷的方向邁進了一大步。
一、門診慢特病跨省直接結算的背景與意義
政策背景
2025年，岳陽市門診慢特病跨省直接結算的開通，是湖南省醫(yī)保局落實國家醫(yī)保局關于擴大門診慢特病跨省直接結算范圍的重要舉措之一。此前，岳陽市已實現(xiàn)住院費用和普通門診費用的跨省直接結算，此次新增門診慢特病費用跨省直接結算，進一步提升了參保人員的醫(yī)保獲得感 。政策意義
- 減輕資金壓力：參保人員無需墊付醫(yī)療費用，直接在就醫(yī)地完成結算，降低了經(jīng)濟負擔。
- 優(yōu)化服務流程：通過醫(yī)保系統(tǒng)的信息化建設，減少手工報銷的繁瑣環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“少跑腿、零墊付”的目標 。
- 促進人口流動：為異地工作、居住的參保人員提供便利，適應現(xiàn)代社會人口流動頻繁的特點 。
二、門診慢特病跨省直接結算的覆蓋范圍與流程
覆蓋病種
岳陽市門診慢特病跨省直接結算服務已覆蓋10種病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎和強直性脊柱炎 。適用人群
- 參保類型：岳陽市基本醫(yī)療保險參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）。
- 就醫(yī)場景：參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就診時，可享受跨省直接結算服務 。
操作流程
- 資格認定：參保人員需在參保地完成門診慢特病待遇資格認定。
- 備案與就醫(yī)：異地就醫(yī)前，需通過國家醫(yī)保服務平臺APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構完成備案。
- 直接結算：持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在定點醫(yī)療機構掛號、就診、結算時，系統(tǒng)自動識別病種資格并完成費用結算 。
三、門診慢特病跨省直接結算的報銷規(guī)則
| 病種 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 職工醫(yī)保年限額（元） | 居民醫(yī)保年限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 高血壓Ⅲ期 | 85% | 75% | 8000 | 5000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 90% | 80% | 12000 | 8000 |
| 惡性腫瘤放化療 | 90% | 80% | 20000 | 15000 |
| 尿毒癥透析 | 80% | 70% | 15000 | 10000 |
| 冠心病PCI術后 | 85% | 75% | 10000 | 6000 |
四、岳陽市門診慢特病跨省直接結算的創(chuàng)新舉措
信息化建設
岳陽市依托湖南省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)門診慢特病病種資格的自動匹配和費用結算的實時處理。參保人員可通過“湘醫(yī)保”APP查詢病種資格認定結果、報銷進度等信息 。便民服務
- 線上服務：參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP完成異地備案、病種資格申請等操作。
- 線下服務：醫(yī)保經(jīng)辦機構設立慢特病專窗，提供快速通道和材料預審服務 。
區(qū)域合作
岳陽市與湖北等毗鄰地區(qū)開展異地就醫(yī)區(qū)域互認，參保人員在互認區(qū)域內就醫(yī)無需備案，報銷比例與參保地一致 。
岳陽市門診慢特病跨省直接結算的開通，不僅為參保人員提供了便捷的醫(yī)保服務，也體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和創(chuàng)新性。未來，隨著更多病種和地區(qū)的納入，這一政策將惠及更廣泛的參保群眾，進一步提升醫(yī)保服務的質量和效率。
