15類慢性病及特殊疾病可申請門特病待遇，年度報銷限額最高30萬元
2025年遼寧錦州參保人員若確診患有特定慢性病或特殊疾病，且符合臨床診斷標準、需長期門診治療并產生較高醫(yī)療費用，可申請門特病資格并享受醫(yī)保報銷。具體適用范圍涵蓋糖尿病、尿毒癥、惡性腫瘤等15類病種，參保人需通過定點醫(yī)院審核及醫(yī)保部門認定，報銷比例根據病種及治療方式差異為70%-85%，年度限額內費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

一、門特病適用病種及認定標準

1. 納入病種范圍
   錦州市2025年門特病覆蓋病種包括：

   • 慢性疾病：糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（III期）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、類風濕關節(jié)炎等；

   • 特殊疾病：尿毒癥透析治療、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、血友病等；

   • 其他：精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期等。

2. 臨床診斷標準
   參保人需提供二級及以上定點醫(yī)院的完整病歷、檢查報告及?？?/span>醫(yī)生診斷證明。例如：

   • 糖尿病：需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，并伴有視網膜病變等并發(fā)癥；

   • 尿毒癥：需透析治療記錄及腎功能指標（如血肌酐≥707μmol/L）。

3. 待遇資格認定流程

   • 申請材料：身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、《門特病申請表》；

   • 審核流程：定點醫(yī)院醫(yī)?？?/span>初審→專家組評審→醫(yī)保局公示5個工作日→發(fā)放《門特病待遇證》。

二、報銷待遇及費用限額

1. 報銷比例與年度限額
   不同病種對應不同報銷比例及年度費用上限，具體如下表：

   病種名稱	報銷比例	年度費用限額（元）	起付標準
   尿毒癥透析治療	85%	150,000	800
   惡性腫瘤放化療	80%	300,000	1,200
   糖尿病并發(fā)癥	75%	80,000	600
   器官移植抗排異	85%	200,000	1,000

2. 費用結算方式

   • 參保人持《門特病待遇證》在定點醫(yī)院門診就診，符合范圍的費用直接刷卡結算；

   • 超出年度限額部分，可申請大病保險或醫(yī)療救助二次報銷。

三、特殊群體優(yōu)待政策

1. 困難人員傾斜
   城鄉(xiāng)低保對象、特困人員門特病報銷比例提高5%-10%，年度限額上浮20%。

2. 異地就醫(yī)備案
   長期駐外人員可申請異地門特病待遇，需提供居住證明及參保地醫(yī)院診斷材料。

政策意義與實施效果
門特病待遇通過減輕參保人長期治療經濟負擔，保障基本醫(yī)療需求。2025年錦州市進一步優(yōu)化病種覆蓋范圍及報銷規(guī)則，強化定點醫(yī)院管理，確保待遇發(fā)放精準高效。符合條件的參保人可通過社區(qū)醫(yī)保服務站或“遼事通”APP在線提交申請，審核周期縮短至15個工作日內。