參保人員持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在門特藥店購藥可享即時結(jié)算，報銷比例達50%-90%，年度累計限額根據(jù)病種不同為2000元-20000元不等。
2025年遼寧丹東市門診特殊疾病（簡稱"門特"）患者在定點零售藥店購藥已實現(xiàn)全流程電子化報銷，參保人員只需完成資格備案、定點選擇、憑證核驗三步即可享受實時醫(yī)保結(jié)算服務，個人賬戶與統(tǒng)籌基金按比例自動劃付，無需墊付再報銷。
（一）門特資格認定與備案
認定條件
丹東市基本醫(yī)療保險參保人員患惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等27類慢性病或特殊疾病，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并出具診斷證明，可申請門特待遇。異地居住人員需提供居住證及異地備案材料。備案流程
參保人員通過丹東醫(yī)保APP或政務服務網(wǎng)提交申請材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成審核。審核通過后，系統(tǒng)自動備案并同步至定點醫(yī)藥機構(gòu)。
表：丹東市門特病種分類及年度限額標準
| 病種類別 | 代表疾病 | 年度限額(元) | 報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌 | 20000 | 70%-90% | 含靶向藥 |
| 慢性病 | 糖尿病、高血壓 | 5000 | 60%-80% | 需定期復查 |
| 器官移植 | 腎移植術(shù)后 | 15000 | 80%-90% | 抗排異藥 |
| 罕見病 | 血友病 | 10000 | 70%-85% | 特殊審批 |
（二）門特藥店選擇與變更
定點選擇
參保人員可從全市126家門特定點藥店中選擇1-3家作為年度定點，通過醫(yī)保APP或經(jīng)辦窗口辦理。首次選擇需在備案生效后30日內(nèi)完成。變更規(guī)則
定點藥店每年可變更2次，變更申請需在季度末前10個工作日提交。跨區(qū)居住人員可申請跨區(qū)定點，報銷比例保持一致。
表：丹東市門特藥店區(qū)域分布及服務能力
| 區(qū)域 | 藥店數(shù)量 | 24小時服務 | 藥品儲備 | 電子處方對接 |
|---|---|---|---|---|
| 振興區(qū) | 38 | 12家 | ≥95% | 全部 |
| 元寶區(qū) | 27 | 8家 | ≥90% | 全部 |
| 振安區(qū) | 31 | 6家 | ≥85% | 25家 |
| 東港市 | 30 | 5家 | ≥80% | 28家 |
（三）購藥報銷操作流程
憑證核驗
參保人員購藥時需出示社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，藥店通過醫(yī)保系統(tǒng)核驗門特資格及定點信息。代購人員需提供本人及參保人雙憑證。處方管理
門特藥品需憑電子處方或紙質(zhì)處方購買，處方有效期為7天。慢性病長期用藥可開具12周用量，特殊藥品需專項審批。費用結(jié)算
藥店通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接計算報銷金額，參保人僅需支付個人自付部分。結(jié)算單顯示藥品明細、醫(yī)保支付及個人賬戶使用情況。
表：門特購藥費用結(jié)算示例(以糖尿病為例)
| 項目 | 總費用(元) | 統(tǒng)籌支付(元) | 個人賬戶(元) | 現(xiàn)金支付(元) |
|---|---|---|---|---|
| 胰島素 | 300 | 210(70%) | 60 | 30 |
| 降壓藥 | 150 | 90(60%) | 45 | 15 |
| 合計 | 450 | 300 | 105 | 45 |
2025年丹東市門特藥店購藥報銷體系通過數(shù)字化手段實現(xiàn)了資格認定、定點管理、費用結(jié)算的全流程優(yōu)化，參保人員可享受便捷高效的醫(yī)保服務，政策覆蓋持續(xù)擴大，保障水平穩(wěn)步提升，切實減輕了慢性病患者的用藥負擔。
