2025年浙江衢州門特病費用結(jié)算比例最高可達90%，實行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

衢州市針對門診特殊病種（門特?。?strong>的醫(yī)療費用結(jié)算，采取以醫(yī)保統(tǒng)籌支付為主、個人自付為輔的方式，覆蓋高血壓、糖尿病等27種慢性病，并通過優(yōu)化信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)院端直接結(jié)算。結(jié)算流程簡化后，患者僅需支付自付部分，大幅減輕墊資壓力。

（一）結(jié)算政策框架

1. 覆蓋范圍

   • 病種清單：包含惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等高費用病種，以及慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病。
   • 參保對象：衢州市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均納入保障。

2. 支付標準

   • 起付線：年度累計起付標準為500元（職工醫(yī)保）或800元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
   • 報銷比例：按醫(yī)療機構(gòu)等級差異化結(jié)算，三甲醫(yī)院報銷70%，社區(qū)醫(yī)院可達90%。

   項目	職工醫(yī)保	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
   年度起付線	500元	800元
   三甲醫(yī)院比例	70%	65%
   社區(qū)醫(yī)院比例	85%	90%

（二）結(jié)算流程優(yōu)化

1. 資格認定

   患者需持二級以上醫(yī)院診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，有效期最長5年。

2. 費用結(jié)算
   • 即時結(jié)算：持社?？ㄔ诙c醫(yī)院直接抵扣醫(yī)保費用。
   • 零星報銷：異地就醫(yī)等特殊情況可憑票據(jù)線下申請，15個工作日內(nèi)到賬。

（三）監(jiān)管與創(chuàng)新

1. 智能審核

   通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺實時監(jiān)控異常結(jié)算行為，防止基金濫用。

2. 長處方支持

   對病情穩(wěn)定的患者，一次處方量可延長至12周，減少頻繁結(jié)算負擔。

衢州市通過提高報銷比例、簡化流程和強化監(jiān)管，確保門特病患者獲得可持續(xù)的醫(yī)療保障。政策實施后，預(yù)計年均減輕患者負擔超3000萬元，惠及全市約5萬參保人。