50%-97%
西藏拉薩骨科康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷比例因參保類型（職工/居民）、就醫(yī)方式（門診/住院）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異較大，門診報(bào)銷范圍為50%-85%，住院報(bào)銷范圍為85%-97%，特殊病種門診可按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，具體比例需結(jié)合實(shí)際情況確定。
一、門診骨科康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 普通門診報(bào)銷
- 職工醫(yī)保：
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：在職職工50%-85%，退休職工60%-95%；
- 二級(jí)醫(yī)院：在職55%-70%，退休60%-80%；
- 三級(jí)醫(yī)院：在職50%，退休60%；
- 起付線：2000元，年度限額2000-5000元。
- 居民醫(yī)保：
- 村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：40%-60%，年度限額數(shù)百元；
- “兩病”用藥：高血壓、糖尿病報(bào)銷70%（乙類藥自付10%）。
2. 門診慢特病報(bào)銷
適用病種：骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)病等納入門診慢特病，不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類項(xiàng)目自付10%后再按比例報(bào)銷）。
二、住院骨科康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保住院
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 起付線（首次住院） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90%-97% | 93%-98% | 400-1300元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 87%-95% | 92%-97% | 600-1600元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 85%-95% | 90%-95% | 800-2000元 |
2. 居民醫(yī)保住院
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：90%；
- 縣級(jí)醫(yī)院：65%-85%；
- 異地就醫(yī)：備案后按參保地比例的80%報(bào)銷（如縣級(jí)65%→異地52%），未備案按70%報(bào)銷，起付線600元。
三、特殊病種與大病保險(xiǎn)報(bào)銷
1. 特殊病種門診康復(fù)
職工/居民醫(yī)保：骨折術(shù)后、脊髓損傷等門診慢特病，報(bào)銷比例與住院一致（職工85%-95%，居民65%-90%），不設(shè)起付線，年度限額1-3萬(wàn)元。
2. 大病保險(xiǎn)報(bào)銷
- 起付線：5000元，超過(guò)部分按比例報(bào)銷：
- 5001-10000元：65%；
- 10001-18000元：70%；
- 最高限額25萬(wàn)元（部分病種不設(shè)封頂線）。
四、異地就醫(yī)報(bào)銷規(guī)則
- 備案后：按參保地比例報(bào)銷（如三級(jí)醫(yī)院85%）；
- 未備案：職工報(bào)銷比例下降10%-20%，居民按70%報(bào)銷，起付線提高至600元以上。
五、報(bào)銷范圍與限制
- 納入報(bào)銷項(xiàng)目：診療費(fèi)、檢查費(fèi)、康復(fù)器械費(fèi)（如矯形器）、藥品費(fèi)（甲類全報(bào)，乙類自付10%后再報(bào)銷）；
- 不予報(bào)銷：自費(fèi)項(xiàng)目、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用、超限額部分。
骨科康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合參保類型、就醫(yī)級(jí)別及病種認(rèn)定綜合計(jì)算，建議就醫(yī)前通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)最新標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并辦理轉(zhuǎn)診/備案手續(xù)以提高報(bào)銷比例。
