在云南迪慶，康復(fù)科兒童康復(fù)部分項(xiàng)目醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo)。

在云南迪慶，若兒童參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在符合條件的情況下，康復(fù)科的部分兒童康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。這為有康復(fù)需求兒童的家庭減輕了一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體情況如下：

一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目范圍

迪慶州將多項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，其中與兒童康復(fù)密切相關(guān)的有：腦癱肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、小兒行為聽(tīng)力測(cè)試、兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練等 29 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目 。例如，對(duì)于存在語(yǔ)言發(fā)育遲緩問(wèn)題的兒童，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的言語(yǔ)訓(xùn)練，若符合醫(yī)保規(guī)定，相關(guān)費(fèi)用可按比例報(bào)銷(xiāo)。

二、報(bào)銷(xiāo)比例

1. 普通門(mén)診：
   • 二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：門(mén)診統(tǒng)籌支付比例為 50%，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。假設(shè)某次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行兒童康復(fù)相關(guān)的普通門(mén)診治療，總費(fèi)用為 200 元，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用若為 160 元，那么可報(bào)銷(xiāo)金額為 160×50% = 80 元。
   • 二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：門(mén)診統(tǒng)籌支付比例為 25%，像州人民醫(yī)院、各縣市人民醫(yī)院等二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若在二級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診康復(fù)治療中，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為 300 元，可報(bào)銷(xiāo)金額則為 300×25% = 75 元。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診中中藏醫(yī)藥（含診療項(xiàng)目）支付比例提高 10%。比如使用中藏醫(yī)康復(fù)手段為兒童進(jìn)行康復(fù)治療，在二級(jí)醫(yī)院原本 25% 的基礎(chǔ)上，支付比例變?yōu)?35%。
2. 門(mén)診特殊病：門(mén)診特殊病包含多個(gè)病種，迪慶州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次起付線 800 元（脊髓性肌萎縮癥等 6 種新增疾病起付線為 1200 元），政策范圍內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?70%。例如，若兒童患的康復(fù)相關(guān)疾病被認(rèn)定為門(mén)診特殊病，在一個(gè)自然年度內(nèi)，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線 800 元后，超出部分按 70% 報(bào)銷(xiāo)。若全年政策范圍內(nèi)費(fèi)用為 5000 元，那么報(bào)銷(xiāo)金額為 (5000 - 800)×70% = 2940 元 。但重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、慢性腎功能衰竭的門(mén)診透析不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?90%。
3. 住院：居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 70%；轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為 65%；對(duì)不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，在統(tǒng)籌區(qū)外降低支付比例 10 個(gè)百分點(diǎn)（即 55%）。例如，兒童因康復(fù)需求住院治療，在迪慶州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi) 10000 元，若政策范圍內(nèi)費(fèi)用為 8000 元，那么報(bào)銷(xiāo)金額為 8000×70% = 5600 元。若未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，自行前往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院住院康復(fù)，假設(shè)政策范圍內(nèi)費(fèi)用同樣為 8000 元，報(bào)銷(xiāo)金額則為 8000×55% = 4400 元。

三、報(bào)銷(xiāo)限額

1. 普通門(mén)診：年度最高支付限額為 500 元。這意味著在一個(gè)自然年度內(nèi)，無(wú)論在二級(jí)以下還是二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門(mén)診康復(fù)治療，醫(yī)?；鹄塾?jì)支付上限為 500 元。例如，上半年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門(mén)診康復(fù)治療已報(bào)銷(xiāo) 400 元，下半年再有符合報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用，最多只能再報(bào)銷(xiāo) 100 元。
2. 門(mén)診慢性病：迪慶州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保兒童門(mén)診慢性病按病種實(shí)行限額支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?60%。單一病種的居民醫(yī)保最高支付限額 3000 元，每增加一個(gè)病種增加 1000 元，統(tǒng)籌基金最高支付 5000 元。假設(shè)兒童患有兩種與康復(fù)相關(guān)的慢性病，在符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為 4000 元（3000 + 1000）。
3. 住院：住院報(bào)銷(xiāo)有年度最高支付限額，具體金額可咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。不同情況可能會(huì)有所差異，一般來(lái)說(shuō)，在年度內(nèi)多次住院累計(jì)的報(bào)銷(xiāo)金額不能超過(guò)該限額。

四、報(bào)銷(xiāo)流程

1. 就診前確認(rèn)：家長(zhǎng)需確認(rèn)孩子已參加迪慶州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且在有效期內(nèi)。選擇醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，可在迪慶州醫(yī)保部門(mén)官方網(wǎng)站或相關(guān)醫(yī)保 APP 上查詢(xún)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。例如，若想帶孩子去某康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，提前查詢(xún)?cè)摽祻?fù)中心是否為醫(yī)保定點(diǎn)。
2. 就醫(yī)結(jié)算：
   • 門(mén)診：在門(mén)診就診結(jié)束后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)窗口結(jié)算費(fèi)用。出示孩子的醫(yī)?？ǎ到y(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人需自付金額，患者只需支付自付部分即可。例如，某次門(mén)診康復(fù)治療總費(fèi)用 300 元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 150 元（假設(shè)符合報(bào)銷(xiāo)條件及比例），患者支付 150 元自付部分。
   • 住院：辦理住院手續(xù)時(shí)，需向醫(yī)院提交醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)材料進(jìn)行登記。出院結(jié)算時(shí)，同樣在醫(yī)院的結(jié)算窗口，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策核算報(bào)銷(xiāo)金額，患者支付個(gè)人承擔(dān)部分。如住院總費(fèi)用 15000 元，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人承擔(dān)部分假設(shè)為 6000 元，患者結(jié)清該費(fèi)用即可出院。
3. 材料準(zhǔn)備（若需手工報(bào)銷(xiāo)）：若因特殊情況未能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，需進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)時(shí)，家長(zhǎng)需準(zhǔn)備以下材料：原始收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診病歷或住院病歷、疾病診斷證明書(shū)、孩子的社會(huì)保障卡或身份證、銀行賬戶(hù)信息（用于接收?qǐng)?bào)銷(xiāo)款項(xiàng)）。例如，在異地因突發(fā)情況進(jìn)行康復(fù)治療，無(wú)法直接結(jié)算，就需按要求準(zhǔn)備這些材料回迪慶當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
4. 提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)：將準(zhǔn)備好的報(bào)銷(xiāo)材料提交至參保地的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)?？啤Ｌ峤环绞娇梢允乾F(xiàn)場(chǎng)提交，也可關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)是否支持線上提交，若支持，可通過(guò)指定的線上平臺(tái)上傳材料。比如迪慶州部分地區(qū)已開(kāi)通線上報(bào)銷(xiāo)渠道，家長(zhǎng)可在規(guī)定的醫(yī)保 APP 上按提示操作提交材料。
5. 審核報(bào)銷(xiāo)：社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局受理申請(qǐng)后，一般會(huì)在 5 - 10 個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核（具體時(shí)長(zhǎng)可能因地區(qū)或具體情況而有所不同）。審核通過(guò)后，醫(yī)?；饘匆?guī)定的比例支付報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)，款項(xiàng)將直接匯入患者提供的銀行賬戶(hù)。若審核不通過(guò)，醫(yī)保部門(mén)會(huì)通知申請(qǐng)人補(bǔ)充或更正材料。

在迪慶州，兒童康復(fù)科部分項(xiàng)目可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但有項(xiàng)目范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、限額及特定流程等規(guī)定。家長(zhǎng)們?cè)跒楹⒆舆M(jìn)行康復(fù)治療前，務(wù)必詳細(xì)了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求準(zhǔn)備材料和辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，以充分享受醫(yī)保待遇，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。