38種病種，1-3個(gè)工作日審核，職工報(bào)銷70%-95%、居民50%-90%
2025年江西新余特殊門診特藥申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、材料完整規(guī)范三大核心條件，申請(qǐng)通過后可享受無起付線的門診報(bào)銷待遇。參保人可通過線上“江西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或線下醫(yī)保窗口提交材料，審核通過后次月起按職工醫(yī)保70%-95%、居民醫(yī)保50%-90%比例報(bào)銷，Ⅰ類病種不設(shè)支付限額，Ⅱ類病種職工最高10000元/年、居民最高7000元/年。
一、病種范圍與分類
新余市特殊門診特藥病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄并拓展2種，共38種，分為Ⅰ類（9種）和Ⅱ類（28種），職工與居民醫(yī)保覆蓋病種略有差異：
| 病種類別 | 病種數(shù)量 | 職工醫(yī)保覆蓋 | 居民醫(yī)保覆蓋 | 年度支付限額 | 職工報(bào)銷比例 | 居民報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ類病種 | 9種 | 全部9種 | 全部9種 | 與住院合并計(jì)算（無上限） | 85%-95% | 60%-90% |
| Ⅱ類病種 | 28種 | 26種 | 全部28種 | 10000元 | 70%-90% | 50%-75% |
常見病種舉例：
- Ⅰ類：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病等。
- Ⅱ類：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓Ⅲ期（心腦腎損害）、冠心病、阿爾茨海默病等（2025年新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）。
二、申請(qǐng)條件
參保資格
- 需為新余市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（斷繳需補(bǔ)繳后恢復(fù)待遇）。
- 異地參保人員需先辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)至新余市。
病種診斷
所患疾病需符合《江西省門診慢特病病種目錄》（2025版），且需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明（如住院病歷、檢查報(bào)告等）。
材料規(guī)范
需提交真實(shí)、完整、近期的醫(yī)學(xué)材料（如申請(qǐng)?zhí)悄虿⌒杞?個(gè)月內(nèi)3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告，高血壓需提供心/腦/腎并發(fā)癥檢查記錄）。
三、辦理流程與材料
1. 辦理方式
- 線上辦理：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”（首頁→門診慢特病申請(qǐng)）、“贛服通”小程序或新余市醫(yī)保局官網(wǎng)上傳材料，支持電子簽章。
- 線下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交。
2. 所需材料
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證/社?？?、身份證原件及復(fù)印件、《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 醫(yī)學(xué)材料：
- 門診/住院病歷（近半年記錄）、疾病診斷證明書（1年內(nèi)有效）；
- 檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理診斷報(bào)告，冠心病需冠脈造影/CT報(bào)告）；
- 并發(fā)癥證明（如糖尿病需眼底病變/腎病檢查記錄）。
- 特殊情形：委托辦理需提供授權(quán)委托書及受托人身份證；異地就醫(yī)需額外提供備案證明。
3. 審核與生效
- 審核周期：1-3個(gè)工作日（急重癥如惡性腫瘤可優(yōu)先審核）。
- 生效時(shí)間：審核通過后次月1日起享受待遇，無需重復(fù)申請(qǐng)（部分病種需3-5年復(fù)審一次）。
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
- 報(bào)銷范圍：僅限特藥目錄內(nèi)藥品及門診檢查、治療費(fèi)用，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店購藥。
- 結(jié)算方式：直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；未刷卡結(jié)算需保留票據(jù)至醫(yī)保窗口手工報(bào)銷（限當(dāng)年費(fèi)用）。
- 違規(guī)處理：提供虛假材料將取消待遇并納入醫(yī)保信用黑名單，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
參保人可通過新余市醫(yī)保局官網(wǎng)、“江西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦指南，或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保熱線咨詢。合理利用特殊門診特藥政策，可有效減輕長(zhǎng)期用藥及門診治療負(fù)擔(dān)。
