46種病種，需經(jīng)專業(yè)認定，符合準入標準且非互斥病種
2025年，在山西朔州申請辦理門診慢特病，參保人必須被確診為山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病病種之一，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的專業(yè)認定，其病情需滿足該病種的特定準入（退出）標準，且所患多個病種之間不存在互斥關(guān)系 。無論是城鄉(xiāng)居民還是職工醫(yī)保參保人員，均執(zhí)行統(tǒng)一的病種范圍、準入標準和基金支付政策 。
一、申請資格條件
- 病種范圍限定：僅限于山西省統(tǒng)一規(guī)范的46種門診慢特病病種。具體病種目錄由省級醫(yī)保部門制定，朔州市嚴格執(zhí)行，涵蓋如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病等重大疾病 。
- 準入（退出）標準：參保人必須提供符合國家及山西省臨床診療規(guī)范的完整醫(yī)學證明材料，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的專家評審，確認其病情達到該病種設(shè)定的詳細診斷與病情嚴重程度標準。未達到標準者不予認定。
- 非互斥原則：若同時患有多種門診慢特病，除明確規(guī)定的互斥病種外，可按規(guī)定同時享受多種病種的待遇。例如，部分在治療方案或用藥上存在根本沖突的疾病會被列為互斥病種，不能同時享受待遇 。
二、申請所需材料與流程
- 基本材料清單：申請人需準備以下核心文件：
- 本人有效身份證件（社會保障卡或居民身份證）。
- 與申報病種直接相關(guān)的、近期內(nèi)完整的門診病歷、住院病歷首頁、出院小結(jié)、檢查檢驗報告單等原始醫(yī)學資料。
- 《門診慢性病診療手冊》原件（如已發(fā)放）。
- 辦理方式：參保人可持上述材料前往朔州市指定的門診慢特病認定定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場申報 。根據(jù)最新政策，朔州市正優(yōu)化流程，支持網(wǎng)上申請認定，方便群眾辦事 。代辦時需提供代辦人身份證復印件 。
- 審核與認定：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將對提交的材料進行審核，并組織專家進行專業(yè)評估，確認是否符合準入標準。從受理到辦結(jié)的時限已縮短，以提升服務效率 。
三、待遇保障與結(jié)算
- 支付限額：不同病種設(shè)有不同的年度最高支付限額，部分病種的支付限額在2025年有所提高 。具體額度依據(jù)病種和參保類型（職工/居民）確定 。
- 報銷比例：按照朔州市現(xiàn)行醫(yī)保政策，門診慢特病費用在起付線以上、支付限額以下的部分，按規(guī)定的比例予以報銷。
- 即時結(jié)算：朔州市計劃于2025年9月底前實現(xiàn)全市范圍內(nèi)門診慢特病費用的即時結(jié)算，參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用可直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付后報銷 。
符合條件的參保人員，經(jīng)專業(yè)認定后即可享受門診慢特病待遇，相關(guān)病種、標準及流程已在2025年4月1日起全面統(tǒng)一并實施，確保了政策的規(guī)范性和公平性 。
