2025年山西忻州門診特病報銷需提供5類核心材料

參保人員申請門診特殊疾病報銷時，需按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求提交完整材料，以確保費用合規(guī)結(jié)算。以下為具體分類及說明：

一、身份與參保憑證

1. 身份證或社會保障卡

   • 身份證原件：用于核驗參保人身份及醫(yī)保資格。
   • 社?？ㄔ?/strong>：需激活金融功能，支持費用直接結(jié)算。

2. 銀行賬戶信息

   提供本地工行、農(nóng)行或建行活期存折或銀行卡復印件（需本人簽字），用于報銷款項撥付。

二、醫(yī)療證明文件

1. 疾病診斷證明書

   由定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生開具，明確標注疾病名稱及治療必要性。

2. 門診病歷與檢查報告

   • 門診病歷原件：完整記錄就診過程及用藥情況。
   • 檢查/檢驗報告單：如CT、MRI等影像原片或報告，需加蓋醫(yī)院公章。

三、費用結(jié)算單據(jù)

1. 醫(yī)療收費票據(jù)

   提供財政或稅務(wù)監(jiān)制的門診收費專用票據(jù)，加蓋醫(yī)院財務(wù)章。

2. 藥品與治療清單

   明細需列明藥品名稱、單價及治療項目費用。

四、審批與申請表格

1. 《門診特殊疾病審批表》

   由二級以上定點醫(yī)院醫(yī)師填寫并蓋章。

2. 《醫(yī)療保險費用申報表》

   需參保人簽字確認，附醫(yī)?？◤陀〖?。

五、其他補充材料

• 住院病歷復印件：若曾住院治療，需提供病歷首頁及出院記錄（醫(yī)院病案室蓋章）。
• 1寸照片：部分情形需提交2張近期免冠照片用于證件辦理。

門診特病報銷材料需確保真實性與完整性，避免因遺漏延誤審核。參保人可提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保局，了解材料細節(jié)或政策調(diào)整。