2025年9月1日，陜西省安康市門特跨省直接結(jié)算服務(wù)正式上線，首月惠及超過2.3萬名異地就醫(yī)患者。這一政策標(biāo)志著我國醫(yī)保體系在異地就醫(yī)便利化領(lǐng)域邁出關(guān)鍵一步，有效緩解了門特患者（門診特殊病種患者）因跨省治療產(chǎn)生的墊資壓力與報(bào)銷難題。
一、政策背景與實(shí)施范圍
國家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)
2025年，國家醫(yī)保局將門特跨省結(jié)算納入全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)工程第二階段目標(biāo)，安康市作為陜西省首批試點(diǎn)，率先實(shí)現(xiàn)與京津冀、長三角、成渝地區(qū)等21個(gè)省份的結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，覆蓋1.5萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。覆蓋病種與人群
安康市首批納入跨省結(jié)算的門特病種包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等8類高發(fā)疾病，惠及本地參?；颊呒巴馐黻冎委煹?strong>雙重身份人群。
| 對(duì)比項(xiàng) | 跨省結(jié)算前 | 跨省結(jié)算后 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷周期 | 3-6個(gè)月（需回參保地提交材料） | 實(shí)時(shí)結(jié)算（就診時(shí)直接減免） |
| 患者墊資比例 | 100% | 僅需支付自付部分（10%-30%） |
| 可操作醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍 | 省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 | 全國聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（含三甲醫(yī)院） |
二、結(jié)算流程與操作指南
備案流程簡化
患者通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下醫(yī)保窗口完成跨省就醫(yī)備案，備案有效期延長至12個(gè)月，支持“一次備案、多次結(jié)算”。結(jié)算方式升級(jí)
- 持卡結(jié)算：憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，在就診醫(yī)院窗口直接完成費(fèi)用分割。
- 線上追溯：因系統(tǒng)故障未能實(shí)時(shí)結(jié)算的，可通過安康醫(yī)保公眾號(hào)上傳票據(jù)，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
費(fèi)用明細(xì)透明化
患者可實(shí)時(shí)查詢藥品、檢查、治療項(xiàng)目的醫(yī)保目錄內(nèi)支付比例，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別自費(fèi)項(xiàng)目并提醒確認(rèn)。
三、患者受益與社會(huì)影響
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著降低
以尿毒癥患者為例，單次透析費(fèi)用約500元，跨省結(jié)算后患者自付降至50-150元，年均節(jié)省1.8萬-2.5萬元。就醫(yī)選擇權(quán)擴(kuò)大
跨省結(jié)算推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域共享，2025年安康市患者赴北京、上海三甲醫(yī)院門特治療人次同比增加37%。醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?/strong>
實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)通過智能審核模塊自動(dòng)篩查重復(fù)收費(fèi)、超量開藥等異常行為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率提高40%。
門特跨省直接結(jié)算的落地，不僅解決了患者“跑腿報(bào)銷”的痛點(diǎn)，更通過全國醫(yī)保信息互通為分級(jí)診療制度提供了技術(shù)支撐。未來，隨著病種范圍擴(kuò)大與結(jié)算系統(tǒng)迭代，這一政策有望成為推動(dòng)醫(yī)保全國統(tǒng)籌的核心引擎，持續(xù)釋放民生紅利。
