46種I類病種+4種II類病種，2025年陜西寶雞門診特殊病種辦理需身份證明、申請(qǐng)表、病歷資料，經(jīng)二級(jí)甲等及以上醫(yī)院鑒定，線上線下均可申請(qǐng)，無起付線，按比例報(bào)銷，年度封頂。
2025年陜西寶雞門診特殊病種辦理手續(xù)涵蓋病種分類、申請(qǐng)條件、所需材料、鑒定流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心環(huán)節(jié)，實(shí)行全市統(tǒng)一管理，支持線上、線下及上門鑒定，鑒定通過后享受“一站式”結(jié)算，報(bào)銷范圍廣，無起付線，年度限額納入統(tǒng)籌基金最高支付限額，政策兼顧便民與規(guī)范，全面保障參保患者門診用藥和治療需求。
一、病種分類與覆蓋范圍 寶雞市門診特殊病種分為I類和II類，I類為全省統(tǒng)一保障病種，共46種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異、透析、精神疾病、肝硬化失代償期、帕金森病等常見重大慢性??；II類為地方補(bǔ)充病種，共4種，包括白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門診使用聚乙二醇干擾素治療、高脂血癥。自2023年7月1日起，II類病種不再新增保障對(duì)象，原有患者待遇享受期至2024年12月31日。
二、申請(qǐng)條件與資格
參保資格 申請(qǐng)人需為寶雞市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)參保。參保狀態(tài)異?；蚯焚M(fèi)期間無法申請(qǐng)及享受門診特殊病種待遇。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 申請(qǐng)病種需符合國家及寶雞市醫(yī)保部門制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般要求有二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地）出具的診斷證明、住院或門診病歷及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告。部分病種如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異等，需提供明確的病理或手術(shù)診斷依據(jù)；精神類疾病需符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）。
鑒定機(jī)構(gòu)要求 門診特殊病種鑒定由具備資質(zhì)和鑒定能力的本市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含第三方機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)，偏遠(yuǎn)山區(qū)有能力的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可承擔(dān)鑒定。鑒定專家由副主任及以上醫(yī)師組成，確保鑒定權(quán)威性。
三、申請(qǐng)材料與流程
基本材料清單 （1）身份證明：社?？?、醫(yī)保電子憑證或身份證（任選一項(xiàng)）。 （2）申請(qǐng)表格：《寶雞市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，可在線下載或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。 （3）病歷資料：近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含異地）兩次以上門診（含急救）或住院病歷復(fù)印件、診斷證明書、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等，需加蓋醫(yī)院病案室或醫(yī)保科公章。 （4）其他證明：個(gè)別病種需提供其他部門或保險(xiǎn)類型的相關(guān)說明材料，如器官移植需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案。
申請(qǐng)方式對(duì)比
申請(qǐng)方式適用人群操作流程優(yōu)勢(shì)注意事項(xiàng)線上申請(qǐng)
熟悉智能手機(jī)操作的患者
微信小程序“慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)”注冊(cè)、上傳資料、在線鑒定
便捷高效，足不出戶
需清晰上傳所有材料，確保網(wǎng)絡(luò)通暢
線下申請(qǐng)
所有患者，尤其不熟悉線上操作者
前往二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，現(xiàn)場(chǎng)鑒定
材料可現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充，溝通直接
需提前電話咨詢醫(yī)院鑒定時(shí)間及科室
上門鑒定
年紀(jì)大、行動(dòng)不便、失能臥床且無法線上申請(qǐng)者
向鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，組織專家上門或遠(yuǎn)程智能鑒定
貼心便民，解決特殊困難
需提前預(yù)約，提供詳細(xì)住址及病情說明
鑒定與結(jié)果查詢 鑒定機(jī)構(gòu)一般在收到完整材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定，結(jié)果由鑒定機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，患者可通過醫(yī)保APP、電話或經(jīng)辦窗口查詢。鑒定未通過者，可根據(jù)提示補(bǔ)充材料或申訴。
四、待遇享受與報(bào)銷政策
報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn) 門診特殊病種報(bào)銷不設(shè)置起付線，與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等費(fèi)用均可按比例報(bào)銷。乙類項(xiàng)目先自付5%后納入報(bào)銷。鼓勵(lì)使用集采藥物及中醫(yī)適宜技術(shù)。
支付比例與限額 不同身份參保人員報(bào)銷比例略有差異，城鎮(zhèn)職工一般高于城鄉(xiāng)居民。所有病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理，部分病種如血液透析有單次費(fèi)用上限（三級(jí)醫(yī)院不超過500元/次，二級(jí)醫(yī)院不超過450元/次）。具體比例如下表：
參保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額管理 | 備注 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 70%-90% | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 部分病種如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病限額2400元/年 |
城鄉(xiāng)居民 | 50%-70% | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 血液透析等病種有單次費(fèi)用上限 |
- 異地就醫(yī)與結(jié)算 已辦理異地備案的參保人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，可持處方、發(fā)票、費(fèi)用清單等回參保地零星結(jié)算，執(zhí)行寶雞市統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)；未備案或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，處方用藥量一般不超過1個(gè)月，特殊情況可開3個(gè)月長期處方。
寶雞市門診特殊病種政策以患者為中心，流程規(guī)范、材料清晰、待遇合理，線上線下多渠道申請(qǐng)，鑒定權(quán)威高效，報(bào)銷范圍廣且無起付線，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障長期慢性病患者用藥和治療需求，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和精準(zhǔn)性。
