無固定次數(shù)限制，以臨床需求為準

2025年青海省海西蒙古族藏族自治州針對門診特殊病種（門特）中的血液透析和腹膜透析治療，實行以醫(yī)療必要性為核心的動態(tài)管理政策?；颊咴诙c醫(yī)療機構接受透析治療時，次數(shù)不設硬性上限，但需符合醫(yī)保目錄規(guī)定的適應癥及臨床診療規(guī)范，確保治療合理性和基金可持續(xù)性。

一、政策背景與覆蓋范圍

1. 政策調整目標
   海西州結合省級醫(yī)保統(tǒng)籌要求，將透析治療納入門診慢特病保障體系，旨在減輕終末期腎病患者的長期經濟負擔。政策重點優(yōu)化了高費用病種的報銷比例及支付限額，強化對基層醫(yī)療服務的支持。

2. 適用人群與病種

   • 覆蓋病種：終末期腎?。ㄐ杈S持性血液透析或腹膜透析）、急性腎損傷需短期透析干預。
   • 參保類型：職工基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，經二級及以上醫(yī)院確診并完成門特病種備案后生效。

二、支付標準與報銷規(guī)則

1. 費用分擔機制

   項目	職工醫(yī)保報銷比例	居民醫(yī)保報銷比例	年度支付限額（元）
   血液透析	90%	80%	50,000
   腹膜透析液及相關耗材	90%	80%	30,000

   注：支付限額含透析治療、藥品及并發(fā)癥管理費用，超額部分可通過大病保險二次報銷。

2. 限制性條件

   • 醫(yī)療機構等級：原則上需在二級及以上定點醫(yī)院或具備透析資質的基層衛(wèi)生機構治療。
   • 處方審核：透析頻率及劑量需由主治醫(yī)師根據(jù)患者病情開具，醫(yī)保系統(tǒng)通過智能審核監(jiān)測異常頻次。

三、服務流程優(yōu)化與監(jiān)管

1. 備案與結算簡化
   患者通過“青海醫(yī)保APP”或線下窗口提交診斷證明、治療方案等材料，完成門特病種認定后，透析費用可直接刷卡結算，無需墊付。

2. 基金監(jiān)管措施
   引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對高頻次、高額度透析病例進行重點篩查，結合臨床指南與歷史數(shù)據(jù)識別不合理診療行為，確保基金安全。

2025年海西州通過動態(tài)限額管理與分級診療協(xié)同，既保障了透析患者的治療連續(xù)性，又避免了醫(yī)療資源濫用。政策強調“合理需求應報盡報”，同時通過技術手段平衡基金風險，為慢性病患者提供了更可持續(xù)的醫(yī)療保障路徑。