2025年上海特殊病種涵蓋25種門(mén)診特殊病和25種門(mén)診慢性病，并擴(kuò)大至64種
2025年上海市醫(yī)保政策顯著擴(kuò)大特殊病種覆蓋范圍，將門(mén)診特殊病和慢性病統(tǒng)一納入報(bào)銷(xiāo)體系，并新增罕見(jiàn)病及高發(fā)慢性病保障。政策調(diào)整后，參保人可享受更高比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診特殊?。?5種）
覆蓋需長(zhǎng)期門(mén)診治療且費(fèi)用較高的重大疾病，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%，部分病種取消起付線。
具體病種包括：
- 惡性腫瘤門(mén)診治療
- 慢性腎功能衰竭透析
- 器官移植抗排異治療
- 重性精神病（如精神分裂癥、抑郁癥）
- 血友病
- 苯丙酮尿癥
- 高血壓Ⅲ期
- 糖尿?、蛐?/li>
- 肝硬化
- 帕金森病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 再生障礙性貧血
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
- 起付線：部分病種取消起付線（如惡性腫瘤、透析）
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保90%，居民醫(yī)保70%（部分病種更高）
- 異地就醫(yī)：支持直接結(jié)算，執(zhí)行參保地政策
二、門(mén)診慢性?。?5種）
覆蓋需長(zhǎng)期用藥的慢性疾病，報(bào)銷(xiāo)比例最高85%，部分病種年度限額提高。
具體病種包括：
- 高血壓（Ⅰ-Ⅲ期）
- 糖尿?。↖型、Ⅱ型）
- 冠心病
- 慢性腎衰竭
- 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 慢性肝炎（中重度）
- 慢性腎炎（中重度）
- 干燥綜合征
- 克羅恩病
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
- 起付線：200元（居民醫(yī)保）
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%
- 年度限額：按病種設(shè)定，部分病種疊加待遇（如兩種疾病可額外增加500元）
三、2025年新增病種
政策調(diào)整后，新增12種大病和罕見(jiàn)病納入全額報(bào)銷(xiāo)范圍：
- 1.漸凍癥
- 2.戈謝病
- 3.法布雷病
- 4.脊髓性肌萎縮癥（SMA）
- 5.肺動(dòng)脈高壓
- 6.耐多藥結(jié)核
- 7.惡性腫瘤（新增放化療等治療方式）
- 8.終末期腎病
- 9.血友病
- 10.精神分裂癥
- 11.癲癇伴發(fā)精神障礙
- 12.兒童孤獨(dú)癥
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
- 起付線：取消（部分病種）
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保90%-95%，居民醫(yī)保80%-90%
- 特殊政策：低收入家庭再報(bào)銷(xiāo)65%
四、報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)比表
| 對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診特殊病 | 門(mén)診慢性病 | 新增罕見(jiàn)病 |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 職工90%，居民70% | 職工85%，居民70% | 職工95%，居民90% |
| 起付線 | 部分取消（如透析、腫瘤） | 200元（居民） | 取消 |
| 年度限額 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)（最高65萬(wàn)） | 按病種設(shè)定（如糖尿病1萬(wàn)/年） | 無(wú)限制 |
| 備案要求 | 需三甲醫(yī)院診斷證明 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案 | 專(zhuān)科醫(yī)院確診 |
| 異地就醫(yī) | 直接結(jié)算，執(zhí)行參保地政策 | 需備案，部分病種免備案 | 支持直接結(jié)算 |
2025年上海醫(yī)保通過(guò)擴(kuò)大特殊病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例和簡(jiǎn)化流程，顯著減輕了重大疾病和慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策覆蓋惡性腫瘤、器官移植、抗排異治療等傳統(tǒng)病種，同時(shí)納入漸凍癥、戈謝病等罕見(jiàn)病，并針對(duì)低收入家庭提供額外補(bǔ)貼，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜。建議參保人及時(shí)關(guān)注官方政策更新，并按規(guī)定完成病種認(rèn)定以享受待遇。
