26種
2025年青海西寧門診特病辦理需滿足參保類型、病種范圍、醫(yī)療鑒定標準及材料提交等核心條件，覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，涉及26種疾病，須在29家指定醫(yī)療機構(gòu)鑒定，符合省級統(tǒng)一認定標準即可享受門診特病待遇。

一、參保類型及覆蓋人群

1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
   適用于單位參保職工、靈活就業(yè)人員（需按8%比例繳費）。覆蓋21種門診特病，如糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療等。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
   適用于未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，覆蓋25種門診特病，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析等。部分病種與職工醫(yī)保重疊，但范圍更廣。

二、病種范圍及認定標準

1. 常見病種及認定依據(jù)
   • 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/strong>：需病理組織學、骨髓細胞形態(tài)學或影像學確診報告。
   • 糖尿病：需血糖、糖化血紅蛋白等檢測異常，或有心腦血管、腎、眼、神經(jīng)等并發(fā)癥。
   • 高血壓：需非同日多次血壓達標，并有心臟、腦、腎、眼等靶器官損害證據(jù)。
   • 慢性腎功能衰竭：血清肌酐、尿素氮顯著升高，腎小球濾過率降低。
   • 精神及行為障礙：需ICD-10診斷標準，一年門診記錄或一次住院史。
2. 特殊病種及附加條件
   • 血友病：凝血因子降低，符合臨床診斷標準。
   • 器官移植術(shù)后抗排異治療：需持續(xù)服用抗排異藥物。
   • 結(jié)核病：需影像學及實驗室檢測（如痰涂片、基因檢測）陽性。
   • 癲癇：腦電圖異常放電。

三、辦理流程及所需材料

1. 辦理機構(gòu)

   鑒定由29家二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)承擔（如青海省人民醫(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院等），部分病種由專科醫(yī)院負責（如精神病由青海省第三人民醫(yī)院鑒定）。

2. 申報材料
   • 身份證明：社保卡或身份證復印件、小二寸照片。
   • 病歷資料：住院患者提供病案首頁、出院記錄、相關(guān)檢查報告；無住院史需提供2-3年門診檢查報告。異地安置人員需二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)資料。
   • 鑒定表：《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》。
3. 辦理流程

   參?；颊邤y帶材料至指定鑒定醫(yī)院進行醫(yī)療鑒定，符合條件的填寫認定表并蓋章，提交至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇手續(xù)。

四、待遇享受及報銷政策

1. 定點醫(yī)院選擇

   惡性腫瘤放化療、透析等重癥患者可選3家二級以上醫(yī)院；其他病種選2家社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+1家二級以上醫(yī)院。

2. 報銷標準
   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在職人員三級醫(yī)院報銷65%，退休人員70%；起付線無，封頂線按病種不同從3000元至50000元不等。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷50%，二級及以下70%；起付線200元/年，封頂線2000元至10000元。

2025年青海西寧門診特病政策以病種認定精準化、辦理流程便捷化、待遇保障差異化為核心，覆蓋26種高發(fā)慢性病與特殊疾病，職工與居民醫(yī)保均可通過指定醫(yī)院鑒定、區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)備案享受門診特病報銷，切實減輕患者長期用藥與治療負擔，實現(xiàn)醫(yī)保待遇公平可及。