每周2-3次，年度上限156次
2025年山西運(yùn)城門(mén)特病透析次數(shù)限制以臨床需求為核心，結(jié)合醫(yī)保政策核定：終末期腎?。‥SRD） 等重癥患者每周可享受2-3次透析治療，年度累計(jì)上限為156次，其中穩(wěn)定期患者每周2次（年度104次），合并高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥者每周3次（年度156次），臨時(shí)透析需按實(shí)際病情單次審批。
一、適用人群與基礎(chǔ)頻次標(biāo)準(zhǔn)
1. 疾病范圍
- 終末期腎病（ESRD）：需長(zhǎng)期維持性透析的慢性腎衰竭患者。
- 急性腎損傷：因藥物中毒、感染等導(dǎo)致腎功能急劇惡化，需臨時(shí)透析的患者。
- 其他重癥：嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭等需短期血液凈化治療的病癥。
2. 頻次分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
| 患者類(lèi)型 | 每周基準(zhǔn)次數(shù) | 年度上限次數(shù) | 適用情形 |
|---|---|---|---|
| 穩(wěn)定期ESRD患者 | 2次 | 104次 | 病情穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥 |
| 高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥患者 | 3次 | 156次 | 合并心衰、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥 |
| 急性期臨時(shí)透析患者 | 按實(shí)際需求 | 單次審批 | 急性腎損傷、藥物中毒等緊急情況 |
二、次數(shù)計(jì)算與動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則
1. 基礎(chǔ)計(jì)算方式
- 周期核定：以醫(yī)保年度（1月1日-12月31日）為單位，按月累計(jì)次數(shù)，單次透析時(shí)長(zhǎng)≥4小時(shí)計(jì)為1次。
- 不結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則：年度內(nèi)未使用的剩余次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，次年需重新按病情核定。
2. 特殊情形調(diào)整
- 病情加重：由主治醫(yī)師提交《透析頻次調(diào)整申請(qǐng)表》，附檢查報(bào)告（如血肌酐、尿量指標(biāo)），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可臨時(shí)增加10%-20%頻次（如穩(wěn)定期患者年度上限可增至124次）。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案手續(xù)，透析次數(shù)按運(yùn)城本地標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)比例不變。
三、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與監(jiān)管要求
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與范圍
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在運(yùn)城醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接受透析，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：
- 職工醫(yī)保：普通透析報(bào)銷(xiāo)85%，高通量透析報(bào)銷(xiāo)80%；
- 居民醫(yī)保：普通透析報(bào)銷(xiāo)75%，高通量透析報(bào)銷(xiāo)70%；
- 自費(fèi)部分可計(jì)入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)，起付線以上部分按60%-80%比例報(bào)銷(xiāo)。
2. 資格認(rèn)定與流程
- 申請(qǐng)材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的《門(mén)特病診斷證明》、腎功能檢查報(bào)告、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件。
- 審核備案：提交材料至參保地醫(yī)保中心，審核通過(guò)后發(fā)放《門(mén)特病診療手冊(cè)》，憑手冊(cè)享受透析次數(shù)與報(bào)銷(xiāo)政策。
運(yùn)城2025年門(mén)特病透析政策通過(guò)“臨床需求+醫(yī)保規(guī)范”的雙重標(biāo)準(zhǔn)，既保障了重癥患者的治療連續(xù)性，又通過(guò)分級(jí)頻次和動(dòng)態(tài)調(diào)整避免資源濫用。患者需定期與主治醫(yī)生溝通病情，按要求完成備案與報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，確保治療與費(fèi)用保障的有效銜接。
