2025 年 1 月 1 日起，呂梁市執(zhí)行山西省統(tǒng)一規(guī)定，將 46 種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍，包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等門診特殊疾病，以及糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）等門診慢性病。參保人員所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)，符合相應準入標準，即可申請辦理特殊病種。
一、門診慢特病病種范圍
（一）門診特殊疾病
- 惡性腫瘤門診治療：涵蓋各類惡性腫瘤的門診放化療、靶向治療、免疫治療等。例如肺癌、胃癌、乳腺癌等患者在門診進行的相關(guān)抗癌治療。
- 器官移植抗排異治療：包括腎移植、肝移植、心臟移植等器官移植術(shù)后，患者為防止身體對移植器官產(chǎn)生排斥反應而進行的長期藥物治療。
- 血友病：是一種遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，患者需要長期補充凝血因子等治療。
- 尿毒癥透析：包括血液透析和腹膜透析，用于治療終末期腎病患者，維持其生命體征。
- 結(jié)核病：主要針對活動性肺結(jié)核及肺外結(jié)核，如結(jié)核性胸膜炎、骨結(jié)核等的門診治療。
- 重性精神疾病：包含精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯等精神類疾病的門診治療。
- 再生障礙性貧血（慢性）：一種骨髓造血功能衰竭癥，患者常需長期門診治療，如使用免疫抑制劑等。
- 原發(fā)性骨髓纖維化：骨髓造血組織被纖維組織替代，影響造血功能，需要門診長期治療干預。
- 真性紅細胞增多癥：一種原因未明的造血干細胞克隆性疾病，血液中紅細胞異常增多，需門診治療控制病情。
- 原發(fā)性血小板增多癥：骨髓巨核細胞過度增殖，導致血小板持續(xù)增多，易引發(fā)血栓等并發(fā)癥，需門診長期治療。
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）：機體免疫系統(tǒng)錯誤攻擊自身血小板，導致血小板減少，常見治療方式可在門診開展。
（二）門診慢性病
- 糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）：如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)時，患者的門診治療費用可納入保障范圍。例如，糖尿病腎病患者需定期門診檢查腎功能、尿蛋白等指標，并進行藥物治療。
- 甲狀腺功能減退（亢進）癥：甲狀腺激素分泌異常導致的疾病，患者需長期服用藥物調(diào)整甲狀腺功能，相關(guān)門診費用可報銷。如甲狀腺功能減退患者需長期服用左甲狀腺素鈉片，在門診配藥費用可按規(guī)定報銷。
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等，治療周期長，門診治療費用可按政策報銷。
- 慢性腎功能不全（慢性腎疾病 3 - 5 期）：腎臟功能逐漸衰退，患者需定期門診復查腎功能、電解質(zhì)等，進行藥物治療延緩病情進展。
- 肝硬化（失代償期）：肝臟功能嚴重受損，出現(xiàn)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥，門診治療費用可獲保障。
- 炎癥性腸病：包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，病程漫長，患者需長期門診治療，如使用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物。
- 脈管炎：累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病，門診的藥物治療及康復治療費用可報銷。
- 股骨頭壞死：常見于髖部外傷、長期大量使用激素等情況，患者需門診定期復查，保守治療或術(shù)前準備階段的費用可按規(guī)定報銷。
- 慢性骨髓炎（化膿性）：多由細菌感染引起，病程長，治療包括抗生素應用及必要時的手術(shù)清創(chuàng)等，門診治療費用可納入醫(yī)保。
- 慢性阻塞性肺疾病：以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，患者常需長期門診吸入藥物治療，如支氣管擴張劑等。
- 支氣管哮喘：一種常見的慢性炎癥性氣道疾病，患者需長期規(guī)范化治療，門診的藥物治療費用可按政策報銷。
- 肺源性心臟病：由支氣管 - 肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病，門診治療費用可報銷。
- 高血壓 3 級（極高危）：血壓長期處于較高水平，且伴有多個危險因素或靶器官損害，患者需長期規(guī)律服用降壓藥物，門診費用可報銷。
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，門診的藥物治療、檢查費用可按規(guī)定報銷。
- 心臟瓣膜病（器質(zhì)性）：心臟瓣膜由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因出現(xiàn)病變，影響心臟功能，門診治療費用可獲保障。
- 慢性心力衰竭：各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，患者需長期門診隨訪及藥物治療，如使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。
- 病毒性肝炎（慢性）：如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等，患者需長期抗病毒治療，門診藥物費用可報銷。
- 重癥肌無力：一種神經(jīng) - 肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，患者需門診長期藥物治療，如使用膽堿酯酶抑制劑等。
- 阿爾茨海默病：一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，患者需長期門診治療及護理指導，相關(guān)費用可按政策報銷。
- 癲癇：大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病，患者需長期規(guī)律服用抗癲癇藥物，門診費用可報銷。
- 肝豆狀核變性：一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，患者需長期排銅治療，門診治療費用可納入醫(yī)保。
- 腦血管病后遺癥：如腦梗死、腦出血等腦血管疾病恢復后遺留的肢體運動障礙、言語障礙等，患者的門診康復治療費用可按規(guī)定報銷。
- 帕金森病：一種常見的老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，具有特征性運動癥狀，包括靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙等，患者需長期門診藥物治療。
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病：如多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等，病程中出現(xiàn)多部位受累，患者需門診長期治療，如使用免疫調(diào)節(jié)藥物等。
- 干燥綜合征 (舍格倫)：一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，患者常出現(xiàn)口干、眼干等癥狀，門診治療費用可報銷。
- 類風濕性關(guān)節(jié)炎：一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病，患者需長期門診抗風濕治療，如使用甲氨蝶呤等藥物。
- 強直性脊柱炎：主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的慢性炎癥性疾病，門診治療費用可按政策報銷。
- 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，常見于中老年人，門診的藥物治療、物理治療費用可報銷。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，患者需長期門診治療，如使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。
- 系統(tǒng)性硬化癥：一種以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的全身性自身免疫病，門診治療費用可獲保障。
- 白癜風：一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜疾病，治療周期長，門診治療費用可按規(guī)定報銷。
- 銀屑病：一種慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，典型表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，門診的藥物治療、光療等費用可報銷。
- 氟骨病：因長期飲用高氟水或食用高氟食物等引起的慢性骨骼疾病，門診治療費用可納入醫(yī)保。
- 大骨節(jié)病：一種地方性、變形性骨關(guān)節(jié)病，主要發(fā)生于兒童和青少年，門診治療費用可按政策報銷。
- 克山病：一種原因不明的以心肌病變?yōu)橹鞯募膊?，患者的門診治療費用可報銷。
二、統(tǒng)一基金支付范圍
門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用。與病種診療規(guī)范不相符的費用不得納入，門診慢特病基金使用監(jiān)管同住院。例如，糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）患者，用于控制血糖的符合醫(yī)保目錄的降糖藥物、監(jiān)測血糖的血糖儀及試紙（符合醫(yī)保規(guī)定的品牌和規(guī)格）、檢查糖尿病并發(fā)癥的腎功能、眼底檢查等費用，若與該病種診療規(guī)范相符，則可納入醫(yī)保基金支付范圍。
三、互斥病種規(guī)定
尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。?、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時享受待遇。但移植器官再次出現(xiàn)相關(guān)病情且符合門診慢特病標準的，可再次申請。例如，患者若已申請并享受尿毒癥透析的特殊病種待遇，則不能同時申請器官移植抗排異治療（腎移植）的特殊病種待遇；若腎移植患者后期出現(xiàn)符合尿毒癥透析標準的病情變化，則可再次申請尿毒癥透析的特殊病種認定。
四、待遇標準
居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標準，乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付 70%。門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。以糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）這一門診慢性病為例，其年度支付限額根據(jù)政策規(guī)定有相應額度，患者在門診治療該病種，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，在扣除乙類項目先行自付部分后，由醫(yī)?；鸢?70% 支付；而對于惡性腫瘤門診治療這一門診特殊疾病，不單獨設(shè)年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行，如某居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 20 萬元，那么該患者在門診進行惡性腫瘤治療，符合政策范圍內(nèi)的費用，在扣除相關(guān)自付部分后，最高可由醫(yī)?；鹬Ц?20 萬元。
2025 年起，呂梁市在特殊病種辦理方面執(zhí)行山西省統(tǒng)一規(guī)范，明確了 46 種可辦理特殊病種的疾病范圍，涵蓋門診特殊疾病與門診慢性病，同時對基金支付范圍、互斥病種及待遇標準都作出清晰規(guī)定，旨在減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔，為患者提供更公平、高效的醫(yī)療保障服務。參保人員若患有上述規(guī)定病種，可按相應流程申請辦理特殊病種，享受醫(yī)保待遇 。
