海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且病種符合《海南省門診特殊病種目錄（2025版）》規(guī)定的68種疾病
2025年海南東方市特殊病種辦理對(duì)象為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），需確診《海南省門診特殊病種目錄（2025版）》中68種疾病之一，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析等常見病種，以及新增的風(fēng)濕性心臟病、重度抑郁癥等。參保人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料，并通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受門診醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、核心辦理?xiàng)l件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用，無欠費(fèi)記錄，參保狀態(tài)為“正?！?。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：需完成當(dāng)年度醫(yī)保繳費(fèi)，包括新生兒落地參保、困難群體政府代繳等情形。
- 特殊情形：異地參保人需在東方市辦理醫(yī)保備案，退役軍人、靈活就業(yè)人員按對(duì)應(yīng)參保類型執(zhí)行。
2. 病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 病種數(shù)量：68種，涵蓋慢性病、重病及罕見病三大類，具體包括：
- 慢性病：高血壓（Ⅱ期及以上）、糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；
- 重病：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液透析/腹膜透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重型再生障礙性貧血等；
- 新增病種：風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)及以上）、重度抑郁癥（需精神科醫(yī)師確診）、多發(fā)性硬化等。
- 診斷要求：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近1年內(nèi)的疾病診斷證明、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果、動(dòng)態(tài)血壓記錄等），并加蓋醫(yī)院病案專用章。
二、申請(qǐng)材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證 | 原件及正反面復(fù)印件（有效期需≥6個(gè)月） | 未成年人提供戶口本原件及復(fù)印件 |
| 社?？?醫(yī)保電子憑證 | 需激活并正常繳費(fèi)，線上辦理需提供狀態(tài)截圖 | 無實(shí)體卡可通過“海南醫(yī)?！盇PP申領(lǐng)電子憑證 |
| 照片 | 近期1寸免冠白底彩照（紙質(zhì)版2張+電子版，JPG格式，大小20-50KB） | 用于待遇憑證制作 |
2. 病種專項(xiàng)醫(yī)療材料
| 病種類型 | 必需材料 | 補(bǔ)充要求 |
|---|---|---|
| 慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?/strong> | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg） | 檢查報(bào)告需包含醫(yī)師簽名及醫(yī)院公章 |
| 重?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥） | 病理診斷報(bào)告、住院出院小結(jié)、化療/透析記錄；惡性腫瘤可提供基因檢測(cè)報(bào)告（2025年新增） | 需完整記錄治療方案及用藥明細(xì) |
| 精神類疾?。ㄈ缰囟纫钟舭Y） | 精神科醫(yī)師出具的診斷證明、心理測(cè)評(píng)報(bào)告（如SDS抑郁量表評(píng)分≥72分）、近6個(gè)月治療記錄 | 需三級(jí)醫(yī)院精神科或精神病?？漆t(yī)院證明 |
三、辦理渠道與流程
1. 辦理渠道
- 線下渠道：東方市人民醫(yī)院、東方市中醫(yī)院等53家省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)提交材料并填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（一式三份）。
- 線上渠道：通過“海南醫(yī)?！盇PP或微信小程序，進(jìn)入“門診慢特病待遇申請(qǐng)”模塊，上傳材料掃描件，系統(tǒng)自動(dòng)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院審核。
2. 審核流程
- 提交申請(qǐng)：線上/線下提交材料，材料不全的需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充；
- 專家審核：定點(diǎn)醫(yī)院組織醫(yī)療專家小組（≥3名相關(guān)科室主治醫(yī)師）在3-5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，重點(diǎn)核查病種匹配度和材料真實(shí)性；
- 結(jié)果反饋：審核通過后，參保人可通過短信或“海南醫(yī)?！逼脚_(tái)查詢結(jié)果，待遇自審核通過次日起生效；未通過的可申請(qǐng)復(fù)核（需提供補(bǔ)充材料）。
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：省外確診患者需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的病理報(bào)告、檢查記錄，并經(jīng)東方市醫(yī)保局指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核；
- 委托代辦：需提供代辦人身份證原件及授權(quán)委托書（需申請(qǐng)人簽字按手印）；
- 待遇有效期：慢性病認(rèn)定有效期為3年，重病及罕見病長(zhǎng)期有效，到期前3個(gè)月可申請(qǐng)復(fù)核。
符合條件的參保人可通過規(guī)范準(zhǔn)備材料、選擇便捷渠道辦理特殊病種認(rèn)定，享受門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷（起付線以上費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體比例按病種類型執(zhí)行），減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
