按照《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行
2025年江西鷹潭門(mén)診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)遵循《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。該標(biāo)準(zhǔn)的制定解決了各統(tǒng)籌地區(qū)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一造成的待遇不平衡問(wèn)題，全省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)均依照此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定參保人員是否符合門(mén)診慢特病的認(rèn)定資格。
（一）認(rèn)定方式與流程
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 參保人需填寫(xiě)《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由病種相關(guān)領(lǐng)域門(mén)診慢特病認(rèn)定專(zhuān)家完成病種待遇資格認(rèn)定，并在申請(qǐng)表上填寫(xiě)審批意見(jiàn)并簽名。通過(guò)認(rèn)定后，參保人將申請(qǐng)表和《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料（含電子病歷），一并提交給本醫(yī)院的醫(yī)保管理部門(mén)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)復(fù)核申請(qǐng)材料通過(guò)的，在申請(qǐng)表上加蓋醫(yī)保管理部門(mén)印章；缺少相關(guān)材料的，會(huì)一次性告知參保人員補(bǔ)充所需材料。對(duì)符合認(rèn)定條件的參保人員在醫(yī)院進(jìn)行線(xiàn)上備案并經(jīng)醫(yī)保中心線(xiàn)上審核后即可享受門(mén)診慢特病待遇，無(wú)需再前往各醫(yī)保險(xiǎn)中心登記辦理慢特病。
- 醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理 參保人攜帶符合《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)病歷資料，至醫(yī)保經(jīng)辦大廳填寫(xiě)《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，待審核完成后即可享受門(mén)診慢特病待遇。
（二）病種目錄與分類(lèi)
| 病種類(lèi)別 | 特點(diǎn) |
|---|---|
| I類(lèi)病種 | 按照病種特點(diǎn)劃分出的一類(lèi)病種，進(jìn)行分類(lèi)管理 |
| II類(lèi)病種 | 同樣按照病種特點(diǎn)劃分的類(lèi)別，與I類(lèi)病種區(qū)分管理 |
全省各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在統(tǒng)一的病種范圍內(nèi)確定各自的病種。病種目錄統(tǒng)一了病種名稱(chēng)（按照臨床規(guī)范的名稱(chēng)確定）、病種代碼（醫(yī)保信息代碼全省保持一致，便于實(shí)現(xiàn)結(jié)算功能）、病種類(lèi)別（分為I類(lèi)和II類(lèi)）以及病種范圍。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 本地待遇 門(mén)診慢特病參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行，參保人員可辦理多個(gè)門(mén)診慢特病，單個(gè)病種限額有具體規(guī)定。I類(lèi)門(mén)診慢特病年度最高支付限額按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行，II類(lèi)門(mén)診慢特病年度最高支付限額10000元（不含重性精神病、精神病）。
- 跨省異地就醫(yī)待遇 門(mén)診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例，分別按照跨省異地安置、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理
- 遴選目標(biāo)與范圍 出臺(tái)《鷹潭市2025年醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開(kāi)遴選實(shí)施方案》，旨在規(guī)范門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，拓寬參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥渠道，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?。遴選范圍覆蓋醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）和零售藥店，按“自愿申請(qǐng)、按病種服務(wù)”原則參與。
- 名額分配 根據(jù)區(qū)域人口、患者需求等因素，對(duì)市本級(jí)及各區(qū)（市）的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行差異化總量控制。例如，市本級(jí)和月湖區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店各限4家以?xún)?nèi)，貴溪市各限3家以?xún)?nèi)，余江區(qū)各限2家以?xún)?nèi)。若申請(qǐng)數(shù)量超限額，按評(píng)估得分從高到低確定。后續(xù)可根據(jù)年度運(yùn)行情況，在總量范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保服務(wù)質(zhì)量。
- 申請(qǐng)條件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需具備住院服務(wù)資質(zhì)，或?qū)儆诔鞘嗅t(yī)療集團(tuán)、緊密型縣域醫(yī)共體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且設(shè)置對(duì)應(yīng)病種的專(zhuān)業(yè)科室，配備符合資質(zhì)的醫(yī)師（如每個(gè)病種至少2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名中級(jí)以上職稱(chēng)）；一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能申請(qǐng)II類(lèi)慢特病服務(wù)；“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)改造后可申請(qǐng)更多病種服務(wù)；近3年無(wú)欺詐騙保行為，績(jī)效考核達(dá)標(biāo)（二星級(jí)及以上），承諾藥品和服務(wù)價(jià)格不高于同等級(jí)公立醫(yī)院。
- 零售藥店：暫未提及特殊要求，但需遵循醫(yī)保定點(diǎn)相關(guān)規(guī)定。
江西鷹潭2025年門(mén)診慢特病資格認(rèn)定以全省統(tǒng)一的《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，在認(rèn)定方式、病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等方面都有明確且細(xì)致的規(guī)定，這有助于保障參?；颊叩臋?quán)益，提高醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量和效率。
