能報(bào)銷
海南屯昌縣老年康復(fù)項(xiàng)目在符合醫(yī)保政策規(guī)定的前提下可納入報(bào)銷范圍，具體報(bào)銷比例、項(xiàng)目及流程需結(jié)合參保類型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)及治療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)綜合判定。
一、報(bào)銷基本條件
參保要求
- 需正常繳納職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，斷繳期間無法享受報(bào)銷待遇。
- 退休職工需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限（男滿30年、女滿25年），不足年限的報(bào)銷比例降低3%/年。
就醫(yī)資質(zhì)
- 僅限在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如屯昌縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)。
- 異地就醫(yī)需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例降低10%。
醫(yī)療指征
僅限器質(zhì)性疾病康復(fù)，如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等，需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及《康復(fù)項(xiàng)目必要性說明》。
二、報(bào)銷范圍與比例
項(xiàng)目范圍
- 納入報(bào)銷：經(jīng)顱磁刺激（TMS）、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等2025年新增康復(fù)項(xiàng)目，以及針灸、推拿等中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目（單次治療時(shí)長(zhǎng)≥45分鐘）。
- 不予報(bào)銷：傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、低頻電刺激等已移出目錄的項(xiàng)目，以及非醫(yī)療必需的康復(fù)輔助器具。
報(bào)銷比例與限額
參保類型 醫(yī)院等級(jí) 起付線 報(bào)銷比例 年度限額 職工醫(yī)保（退休） 一級(jí)醫(yī)院 10元 90%-95% 統(tǒng)籌基金無上限 二級(jí)醫(yī)院 50元 85%-90% 三級(jí)醫(yī)院 100元 80%-85% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 一級(jí)醫(yī)院 0元 65% 住院15萬元/門診8000元 二級(jí)醫(yī)院 0元 55% 三級(jí)醫(yī)院 500元 50% 特殊群體傾斜
- 70歲以上老人：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例提高至65%，無起付線；三級(jí)醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷50%。
- 特困/低保對(duì)象：免起付線，報(bào)銷比例提高5%-10%。
三、報(bào)銷流程與材料
就醫(yī)流程
- 門診康復(fù)：需先通過“海南醫(yī)保”小程序申請(qǐng)門診慢特病認(rèn)定，提交《康復(fù)項(xiàng)目必要性說明》及檢查報(bào)告，審核通過后可享受年度限額8000元的報(bào)銷。
- 住院康復(fù)：直接在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)，出院時(shí)憑醫(yī)?？?/strong>或電子醫(yī)保碼實(shí)時(shí)結(jié)算，自付部分現(xiàn)場(chǎng)繳納。
異地就醫(yī)
需提前2個(gè)工作日在參保地醫(yī)保局備案，持轉(zhuǎn)診審批表、身份證、社保卡到異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，出院后可回參保地手工報(bào)銷（3個(gè)月內(nèi)提交材料）。
必備材料
- 住院：出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票、《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（間隔≥14天，需3次以上）。
- 門診：門診慢特病認(rèn)定表、治療記錄、費(fèi)用明細(xì)（需醫(yī)院蓋章）。
四、注意事項(xiàng)
療效掛鉤
- 腦卒中患者需達(dá)到Fugl-Meyer評(píng)分提升15%以上，骨科康復(fù)需恢復(fù)至健側(cè)80%活動(dòng)度，否則可能面臨費(fèi)用扣減。
- 單日康復(fù)項(xiàng)目不得超過6項(xiàng)，過度治療費(fèi)用不予報(bào)銷。
政策時(shí)效
2025年新增的門診康復(fù)報(bào)銷政策（年度限額8000元）需在7月31日前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成個(gè)人信息更新，逾期影響報(bào)銷權(quán)益。
老年患者在辦理康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，建議優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以享受更高報(bào)銷比例，并提前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)，避免因材料不全或流程疏漏導(dǎo)致無法報(bào)銷。
