62個(gè)病種，二級(jí)甲等及以上醫(yī)院診斷，醫(yī)保正常參保
2025年四川內(nèi)江門(mén)特病申請(qǐng)需同時(shí)滿(mǎn)足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)三大核心條件，涵蓋基礎(chǔ)慢性病、新增病種及重癥特病共62類(lèi)疾病，需由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具診斷證明，且申請(qǐng)人為內(nèi)江市基本醫(yī)保正常參保人員。
一、門(mén)特病保障范圍與分類(lèi)
1. 病種類(lèi)型及代表疾病
2025年門(mén)特病分為三大類(lèi)，覆蓋常見(jiàn)慢性病、新增高發(fā)疾病及高費(fèi)用重癥，具體如下：
| 病種類(lèi)別 | 包含數(shù)量 | 代表疾病 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)慢性病 | 42種 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上）、冠心病（支架術(shù)后） | 4000-8000 | 長(zhǎng)期有效 |
| 新增病種 | 20種 | 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合征、重度抑郁癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 5000-10000 | 3年 |
| 重癥特病 | 8種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、血友病 | 80000-100000 | 5年 |
2. 重癥特病特殊要求
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報(bào)告及放化療方案；
- 尿毒癥透析：需提交近3個(gè)月透析記錄單；
- 器官移植：需提供手術(shù)記錄及抗排異治療用藥清單。
二、申請(qǐng)核心條件
1. 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 診斷機(jī)構(gòu)：需由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具《門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表》及相關(guān)醫(yī)療證明；
- 臨床依據(jù)：需符合《四川省門(mén)診慢特病診療規(guī)范》，例如：
- 高血壓：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，伴心、腎、眼等靶器官損害；
- 糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L，且合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥。
2. 參保資格要求
- 參保類(lèi)型：內(nèi)江市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 繳費(fèi)狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，斷繳或欠費(fèi)人員需補(bǔ)繳后申請(qǐng)；
- 新參保人員：連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月（重癥特病可不受此限）。
3. 病程與治療要求
- 疾病需進(jìn)入穩(wěn)定期或長(zhǎng)期治療階段，急性發(fā)作期或短期可治愈疾病不納入；
- 需提供近1年內(nèi)的門(mén)診/住院病歷、檢查報(bào)告及用藥清單（如糖化血紅蛋白檢測(cè)、冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告等）。
三、申報(bào)材料與辦理流程
1. 必備材料清單
| 材料類(lèi)別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、1寸證件照2張 |
| 醫(yī)學(xué)診斷材料 | 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)、住院/門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（CT、病理報(bào)告等） |
| 治療相關(guān)材料 | 近1年用藥清單、治療方案（如透析記錄、放療計(jì)劃） |
| 特殊情形證明 | 異地就醫(yī)者需提供轉(zhuǎn)診證明或長(zhǎng)期居住證明；委托代辦需提供代辦人身份證 |
2. 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：向戶(hù)籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料，支持通過(guò)“四川醫(yī)保APP”線(xiàn)上上傳掃描件預(yù)審；
- 審核時(shí)效：醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，通過(guò)者發(fā)放《特殊病種待遇認(rèn)定書(shū)》；
- 待遇生效：認(rèn)定通過(guò)后次月1日起享受報(bào)銷(xiāo)，可在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店直接結(jié)算。
四、特殊人群與注意事項(xiàng)
1. 異地就醫(yī)備案
- 長(zhǎng)期異地居住人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，省外就醫(yī)需選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則影響報(bào)銷(xiāo)；
- 退休人員醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限需達(dá)標(biāo)（男25年/女20年），不足年限可一次性補(bǔ)繳。
2. 復(fù)審與續(xù)期
- 待遇期滿(mǎn)前3個(gè)月需重新提交復(fù)查材料，例如：高血壓患者需提供最新血壓監(jiān)測(cè)記錄及靶器官功能檢查報(bào)告；
- 惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，需重新提交病理報(bào)告并重新計(jì)算待遇期。
3. 違規(guī)處理
- 偽造診斷證明或材料虛假者，將取消門(mén)特病資格并追繳已報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用；
- 未在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或超病種范圍治療的費(fèi)用，不予報(bào)銷(xiāo)。
參保人員需根據(jù)自身疾病類(lèi)型準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，確保診斷符合標(biāo)準(zhǔn)、材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注待遇有效期并按要求辦理復(fù)審，以持續(xù)享受門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)權(quán)益。
