2025年10月1日起，四川達(dá)州正式開通門診特殊疾病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國31個(gè)省份，惠及參保人員超30萬人。
此項(xiàng)政策突破地域限制，允許異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷。此舉標(biāo)志著達(dá)州醫(yī)保改革進(jìn)入新階段，有效解決異地就醫(yī)“墊資跑腿”難題，提升參保群眾獲得感。
一、政策背景與實(shí)施基礎(chǔ)
時(shí)間節(jié)點(diǎn)與覆蓋范圍
2025年10月1日正式啟動(dòng)，首批接入全國跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)152家，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類門診特殊疾病病種。技術(shù)支撐與系統(tǒng)升級(jí)
依托國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，達(dá)州醫(yī)保系統(tǒng)完成與全國異地就醫(yī)結(jié)算中心的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互。結(jié)算流程壓縮至3分鐘內(nèi)完成，較傳統(tǒng)報(bào)銷模式效率提升80%。政策依據(jù)與資金保障
依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕15號(hào)），達(dá)州財(cái)政專項(xiàng)撥付1.2億元作為異地就醫(yī)預(yù)付金，確保資金流轉(zhuǎn)安全。
二、核心機(jī)制與操作流程
備案方式與結(jié)算規(guī)則
備案渠道：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
結(jié)算規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地待遇、就醫(yī)地管理”原則，基金支付比例與參保地政策一致。
覆蓋人群與待遇標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)象類別 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（%） 異地安置退休人員 80,000 75 異地長期居住人員 70,000 70 常駐異地工作人員 60,000 65 問題解決與風(fēng)險(xiǎn)防控
建立跨省清算爭議處理機(jī)制，對(duì)結(jié)算差錯(cuò)實(shí)行“72小時(shí)響應(yīng)制”。設(shè)置單日支付上限5萬元，防范基金濫用風(fēng)險(xiǎn)。
三、社會(huì)影響與未來規(guī)劃
民生效益
預(yù)計(jì)每年減少異地參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用超4億元，縮短報(bào)銷周期從平均45天至即時(shí)結(jié)算。區(qū)域協(xié)同
與重慶、云南等周邊省份簽訂協(xié)議，推進(jìn)門診慢特病診療互認(rèn)，減少重復(fù)檢查費(fèi)用。優(yōu)化方向
2026年前將病種擴(kuò)展至18類，新增精神類疾病、器官移植抗排異治療等項(xiàng)目，并試點(diǎn)“信用就醫(yī)”模式。
此項(xiàng)政策通過全國醫(yī)保電子憑證通用、異地備案線上辦理等創(chuàng)新手段，構(gòu)建起“就近辦、快速結(jié)”的異地就醫(yī)服務(wù)生態(tài)，為全國醫(yī)保一體化提供實(shí)踐樣本。
