需滿足指定疾病類型、正常參保狀態(tài)兩大核心條件，職工醫(yī)保退休人員額外要求實際繳費年限≥5 年。
在陜西西安申請 2025 年特殊門診，需同時符合疾病類型與參保狀態(tài)要求：疾病需屬于規(guī)定的慢性病（如糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、高血壓 3 級極高危等）或大病（如急性心肌梗塞、重大器官移植術(shù)等）范疇；參保狀態(tài)方面，職工醫(yī)保需為正常繳費的在職人員或?qū)嶋H繳費滿 5 年的退休人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需為本年度正常參保人員，同時疾病需符合權(quán)威醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、核心申請條件
1. 疾病類型要求
需屬于西安市 2025 年特殊門診目錄內(nèi)的慢性病或大病，具體病種及標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 病種類別 | 具體病種 | 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 慢性病 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） | 確診糖尿病且出現(xiàn)糖尿病腎病（尿蛋白定量≥0.5g/24h）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ 期及以上）等并發(fā)癥 |
| 慢性病 | 高血壓 3 級（極高危） | 收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥110mmHg，且伴有心（左心室肥厚）、腦（腦梗死病史）、腎（血肌酐≥133μmol/L）等靶器官損害 |
| 慢性病 | 惡性腫瘤門診治療 | 經(jīng)病理檢查或影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，處于放療、化療、靶向治療等門診治療階段 |
| 慢性病 | 慢性腎功能衰竭 | 腎小球濾過率（eGFR）<15ml/min/1.73㎡，需長期進(jìn)行血液透析、腹膜透析治療 |
| 慢性病 | 器官移植抗排異治療 | 已完成腎、肝、心等器官移植手術(shù)，術(shù)后需長期服用抗排異藥物（如他克莫司、環(huán)孢素） |
| 大病 | 急性心肌梗塞 | 有典型胸痛癥狀，結(jié)合心電圖 ST 段抬高、心肌肌鈣蛋白（cTn）升高確診，術(shù)后需長期康復(fù)治療 |
| 大病 | 腦中風(fēng)后遺癥 | 腦梗死或腦出血發(fā)病后 6 個月以上，遺留肢體偏癱（肌力≤3 級）、言語障礙（完全性失語）等功能障礙 |
| 大病 | 重大器官移植術(shù) / 造血干細(xì)胞移植術(shù) | 已完成心臟、肺臟、造血干細(xì)胞等移植手術(shù)，術(shù)后需長期抗排異治療及醫(yī)療監(jiān)測 |
2. 參保狀態(tài)要求
不同醫(yī)保類型的參保狀態(tài)要求存在差異，具體如下：
| 醫(yī)保類型 | 參保狀態(tài)要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 職工基本醫(yī)療保險 | 在職職工：正常繳納職工醫(yī)保費用，參保狀態(tài)為 “正常”；退休人員：已辦理退休手續(xù)，且職工醫(yī)保實際繳費年限≥5 年 | 退休人員若實際繳費年限不足 5 年，需補(bǔ)足費用后才可申請 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 本年度已按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，參保狀態(tài)為 “有效” | 斷繳人員需補(bǔ)繳本年度費用并恢復(fù)參保狀態(tài)后，方可申請 |
二、輔助認(rèn)定要求
1. 診斷材料要求
需提供二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整診斷材料，包括：①近 3 個月內(nèi)的住院病歷或門診病歷（需包含病史、癥狀、體征記錄）；②相關(guān)檢查報告（如病理報告、影像學(xué)報告、實驗室檢查數(shù)據(jù)）；③疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽章）。
2. 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求
所有申請病種需符合國家或陜西省發(fā)布的權(quán)威醫(yī)學(xué)指南標(biāo)準(zhǔn)，例如：糖尿病并發(fā)癥需符合《中國 2 型糖尿病防治指南（2025 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分級需符合《中國高血壓防治指南（2025 年版）》分級標(biāo)準(zhǔn)，確保疾病嚴(yán)重程度達(dá)到特殊門診保障范疇。
2025 年陜西西安特殊門診申請需同時滿足 “病種在目錄內(nèi)、參保狀態(tài)正常、材料符合要求、病情達(dá)標(biāo)準(zhǔn)” 四大要點，職工醫(yī)保退休人員需額外關(guān)注繳費年限，城鄉(xiāng)居民需確保當(dāng)年參保，申請前建議提前準(zhǔn)備完整診斷材料，以提高辦理效率。
