在云南紅河，康復(fù)科疼痛康復(fù)部分項(xiàng)目醫(yī)?？梢詧?bào)銷。
在云南紅河，符合條件的康復(fù)科疼痛康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可由醫(yī)保按規(guī)定支付。醫(yī)保報(bào)銷遵循國家及省級政策，需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等要求。下面為您詳細(xì)介紹：
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍
云南省將部分康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，其中涉及疼痛康復(fù)的，如運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等在列。截至目前，共有 29 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目可醫(yī)保支付 。具體如下表：
| 項(xiàng)目分類 | 具體項(xiàng)目 |
|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)類 | 運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、輪椅技能訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練）、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、徒手手功能訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練 |
| 功能訓(xùn)練類 | 作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定、康復(fù)綜合評定、吞咽功能障礙檢查、肢體功能評定（手功能評定）、平衡試驗(yàn)、平衡訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練（作業(yè)療法）、職業(yè)功能訓(xùn)練、精神障礙作業(yè)療法 |
| 檢查類 | 表面肌電圖檢查 |
| 測評類 | 聽力篩選試驗(yàn)（小兒行為聽力測試）、孤獨(dú)癥診斷訪談量表（ADI）測評、言語能力篩查（言語能力評定） |
但并非所有疼痛康復(fù)項(xiàng)目都能報(bào)銷，如一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行定價(jià)且未納入醫(yī)保支付的康復(fù)項(xiàng)目，醫(yī)保統(tǒng)籌基金暫不支付，不過可用職工個(gè)人賬戶支付 。
二、報(bào)銷條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在紅河州醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的定點(diǎn)醫(yī)院就診。截至 2023 年底，紅河州所在的云南省設(shè)置康復(fù)醫(yī)院 31 家、康復(fù)中心 33 家，縣級公立醫(yī)院中設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診的比例達(dá) 90.5%，設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科的比例達(dá) 97% 。只有在這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，才可能符合報(bào)銷條件。
- 疾病治療必需：疼痛康復(fù)治療必須是因疾病或損傷導(dǎo)致的疼痛治療所需，美容、保健性質(zhì)的疼痛康復(fù)服務(wù)不在報(bào)銷范圍內(nèi)。例如，因腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛進(jìn)行康復(fù)治療，符合報(bào)銷條件；而單純?yōu)榫徑馄谶M(jìn)行的腰部按摩康復(fù)則不符合。
- 項(xiàng)目符合規(guī)定：所接受的疼痛康復(fù)治療項(xiàng)目需在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)，分為甲類、乙類項(xiàng)目，可按規(guī)定報(bào)銷，丙類項(xiàng)目一般不予報(bào)銷 。
三、參保類型與報(bào)銷政策
- 職工醫(yī)保：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策的疼痛康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。個(gè)人賬戶可用于支付醫(yī)保統(tǒng)籌基金不支付的康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用 ?；鸩挥柚Ц兜姆秶☉?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，境外就醫(yī)費(fèi)用，體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢費(fèi)用以及國家規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保居民到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍的疼痛康復(fù)醫(yī)藥費(fèi)用，按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付 。同樣，有部分費(fèi)用不予支付，與職工醫(yī)保類似，如應(yīng)由工傷保險(xiǎn)、第三人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)及境外就醫(yī)等費(fèi)用 。
四、報(bào)銷流程
- 住院報(bào)銷：參保人在住院時(shí)，需向醫(yī)院醫(yī)保窗口出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證等有效憑證，辦理醫(yī)保登記手續(xù)。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院會(huì)自動(dòng)對符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分。如未及時(shí)辦理醫(yī)保登記，可能影響報(bào)銷。
- 門診報(bào)銷：若門診進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，同樣需出示醫(yī)?？ǖ葢{證。對于符合門診報(bào)銷政策的費(fèi)用，可當(dāng)場結(jié)算報(bào)銷；部分地區(qū)需參保人先行墊付，之后憑相關(guān)材料（如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷 。
在云南紅河，康復(fù)科疼痛康復(fù)在符合醫(yī)保報(bào)銷范圍、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病治療必需等條件下，參保人員可按職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應(yīng)政策享受報(bào)銷待遇。建議就醫(yī)前詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口，了解最新醫(yī)保政策及報(bào)銷流程，以便順利報(bào)銷。
