符合國(guó)家醫(yī)保局《門診慢特病目錄》病種、近 2 年連續(xù)醫(yī)保目錄內(nèi)用藥記錄、完備的診斷與病歷材料。
2025 年山西朔州門診特病申請(qǐng)需同時(shí)滿足病種范圍、用藥要求及材料準(zhǔn)備三大核心條件，部分特殊病種可享受簡(jiǎn)化認(rèn)定流程，“門診兩病”（高血壓、糖尿?。┝碛袑ｍ?xiàng)政策支持，申請(qǐng)人需根據(jù)自身病種對(duì)應(yīng)準(zhǔn)備材料并遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局最新規(guī)定。
一、核心申請(qǐng)條件
1. 病種范圍要求
需屬于國(guó)家醫(yī)保局《門診慢特病目錄》 列明病種，山西省可結(jié)合地方實(shí)際增補(bǔ)，2025 年朔州執(zhí)行病種總數(shù)約80-90 種，常見(jiàn)包括糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓 Ⅲ 期、冠心病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等，具體以朔州醫(yī)保局年度公布清單為準(zhǔn)，不在目錄內(nèi)的疾病無(wú)法申請(qǐng)。
2. 用藥與診療記錄要求
申請(qǐng)人需使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（如胰島素、靶向治療藥物、降壓降糖一線用藥等），且需提供近 2 年連續(xù)用藥記錄，可通過(guò)門診處方、購(gòu)藥憑證或病歷中用藥記錄佐證；近 2 年需有對(duì)應(yīng)病種的規(guī)范診療記錄，包括二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就診記錄或住院診療記錄。
二、必備申請(qǐng)材料
1. 基礎(chǔ)通用材料
所有病種均需提交以下基礎(chǔ)材料，材料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或醫(yī)保專用章：
- 疾病診斷證明書(shū)：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具，明確診斷結(jié)果、發(fā)病時(shí)間及病情嚴(yán)重程度；
- 門診 / 住院病歷：門診病歷需包含近 2 年至少 3 次就診記錄，住院病歷需提供出院小結(jié)及關(guān)鍵檢查報(bào)告復(fù)印件；
- 相關(guān)檢查報(bào)告：如血糖血脂化驗(yàn)單（糖尿病）、心臟彩超 / 冠脈造影報(bào)告（冠心?。?、腫瘤病理診斷報(bào)告（惡性腫瘤）等；
- 醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件：用于確認(rèn)申請(qǐng)人醫(yī)保參保狀態(tài)。
2. 不同病種材料差異對(duì)比
| 病種類型 | 額外所需材料 | 病歷要求 | 檢查報(bào)告重點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 慢性阻塞性肺疾病 | 近 1 年肺功能檢查報(bào)告（FEV1/FVC<70%） | 2 年以上門診記錄 + 1 次住院記錄 | 胸部 CT、肺功能檢測(cè)報(bào)告 |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 近 3 個(gè)月內(nèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(cè)報(bào)告 | 近 1 年至少 2 次風(fēng)濕科門診記錄 | 關(guān)節(jié) X 線 / 超聲、炎癥指標(biāo)報(bào)告 |
| 肝硬化（代償期） | 肝功能分級(jí)報(bào)告（Child-Pugh 分級(jí)） | 近 2 年 1 次住院記錄 + 2 次門診記錄 | 肝臟 B 超 / CT、肝功能化驗(yàn)單 |
| 帕金森病 | 近 6 個(gè)月神經(jīng)內(nèi)科?？圃\療記錄 | 近 1 年至少 3 次門診記錄 | 頭顱 MRI、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估報(bào)告 |
3. 特殊病種補(bǔ)充材料
- 精神類疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙）：需提供二級(jí)及以上精神專科醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明，及近 1 年住院治療記錄或連續(xù) 6 個(gè)月門診隨訪記錄；
- 罕見(jiàn)病（如血友病、漸凍癥）：需提供省級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的罕見(jiàn)病確診證明，及近 6 個(gè)月治療方案與用藥清單；
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：需提供器官移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異用藥處方，及近 3 個(gè)月血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告。
三、特殊認(rèn)定政策
1. “門診兩病” 簡(jiǎn)化認(rèn)定
高血壓、糖尿病患者可享受 “即時(shí)認(rèn)定” 政策：在朔州二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑醫(yī)生診斷證明和近 3 個(gè)月用藥記錄，可直接在就診機(jī)構(gòu)完成門診特病認(rèn)定，無(wú)需額外提交申請(qǐng)材料；認(rèn)定后在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例為80% ，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70% ，年度報(bào)銷限額分別為高血壓400 元、糖尿病600 元。
2. 部分病種免住院病歷要求
對(duì)白癜風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn) / 減退、慢性蕁麻疹等病情穩(wěn)定、無(wú)需頻繁住院的病種，申請(qǐng)人若能提供近 2 年連續(xù) 5 次以上門診診療記錄（含用藥、檢查結(jié)果），且診斷明確、病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可免交住院病歷，僅需提交門診材料即可申請(qǐng)。
3. 異地參保人員認(rèn)定
在朔州長(zhǎng)期居住的異地參保人員（如外市或外省醫(yī)保參保人），需額外提供朔州居住證或租房合同 / 房產(chǎn)證復(fù)印件，且需在朔州異地就醫(yī)備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診斷與材料準(zhǔn)備，認(rèn)定流程與本地參保人一致，認(rèn)定后可在備案機(jī)構(gòu)享受門診特病報(bào)銷待遇。
2025 年山西朔州門診特病申請(qǐng)需圍繞病種范圍、材料完整性、診療記錄規(guī)范性三大核心要點(diǎn)，不同病種在材料要求與認(rèn)定流程上存在差異，“門診兩病” 及部分慢性病可享受簡(jiǎn)化政策，申請(qǐng)人可提前通過(guò)朔州醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務(wù)窗口查詢對(duì)應(yīng)病種的詳細(xì)要求，確保材料齊全后提交申請(qǐng)，以提高認(rèn)定效率。
