2025年8月1日起，無錫參保人可在參保地和異地備案地各選擇一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)享受特殊病種直接結(jié)算。
自2025年8月1日起，江蘇無錫市參保的特殊病種患者，在完成異地就醫(yī)備案后，可同時(shí)在參保地和異地就醫(yī)備案地各選定一家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于門診特殊病種的直接結(jié)算服務(wù)，極大提升了異地就醫(yī)的便利性與保障水平 。
一、備案對(duì)象與條件
- 符合長(zhǎng)期異地居住或工作情形的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員及常駐異地工作人員等，均可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案 。
- 異地轉(zhuǎn)診人員需提供由無錫市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具并蓋章的《無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記表》原件，此類型備案不可采用承諾制 。
- 參保人員所患疾病必須屬于無錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病種（門特）目錄范圍，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入異地直接結(jié)算范疇 。
二、備案渠道與流程
- 線上備案：參保人可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或網(wǎng)站、“江蘇醫(yī)保云”APP、“無錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等官方線上平臺(tái)提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)，操作便捷高效 。
- 線下備案：可前往無錫市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，或至無錫市醫(yī)保授權(quán)的具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院）的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行辦理 。
- 材料準(zhǔn)備：通常需攜帶本人社會(huì)保障卡（江蘇省統(tǒng)一社會(huì)保障卡）、身份證，并根據(jù)備案類型填寫相應(yīng)申請(qǐng)表（如《無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置（工作）人員申請(qǐng)表》），異地轉(zhuǎn)診人員還需提供《轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記表》原件 。
三、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇與管理
- 自2025年8月1日起，每位符合條件的參保人可在參保地和異地備案地分別選定一家具備門診特殊病種診療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)點(diǎn) 。
- 異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇已開通跨省異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相關(guān)機(jī)構(gòu)名單可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或網(wǎng)站查詢確認(rèn)，以確保能實(shí)現(xiàn)直接刷卡結(jié)算 。
- 選定的異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需遵循國(guó)家和省級(jí)關(guān)于相應(yīng)門診慢特病病種的診療規(guī)范及用藥標(biāo)準(zhǔn) 。
四、待遇結(jié)算與報(bào)銷限額
- 在選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，可實(shí)現(xiàn)直接劃卡結(jié)算，無需個(gè)人先行墊付后回?zé)o錫報(bào)銷 。
- 不同病種和治療方式設(shè)有明確的年度直接結(jié)算限額，例如惡性腫瘤放療、化療的職工和居民醫(yī)保年度限額均為60,000元 。
- 若未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，自行前往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其門特合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用需先由個(gè)人自付20%，再按比例報(bào)銷 。
對(duì)比維度 | 參保地定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 異地備案地定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|
選擇權(quán)限 | 每位參保人默認(rèn)擁有 | 自2025年8月1日起，可額外選定一家 |
主要功能 | 日常門診特殊病種診療、開藥 | 異地居住/工作期間的門診特殊病種診療、開藥 |
資格認(rèn)定 | 依據(jù)無錫市門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 需為就醫(yī)地已接入國(guó)家異地聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且具備相應(yīng)病種結(jié)算能力 |
結(jié)算方式 | 直接刷卡結(jié)算 | 直接刷卡結(jié)算 |
變更頻率 | 通常一年內(nèi)可變更一次 | 通常一年內(nèi)可變更一次 |
五、重要注意事項(xiàng)
- 備案信息需及時(shí)上傳至國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)系統(tǒng)，以便就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)識(shí)別和結(jié)算 。
- 如通過承諾制備案，后續(xù)需通過“江蘇醫(yī)保云”APP或醫(yī)保經(jīng)辦窗口補(bǔ)交相關(guān)證明材料 。
- 就醫(yī)時(shí)務(wù)必?cái)y帶本人有效社會(huì)保障卡，這是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的關(guān)鍵憑證 。
- 建議提前通過官方渠道查詢目的地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否支持所需病種的直接結(jié)算服務(wù)，避免因機(jī)構(gòu)未開通而影響報(bào)銷 。
2025年的新政標(biāo)志著無錫市在提升特殊病種異地就醫(yī)保障效能方面邁出了關(guān)鍵一步，通過允許“雙地點(diǎn)”定點(diǎn)選擇，有效解決了長(zhǎng)期異地生活參保人員往返奔波、重復(fù)備案的痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的跨區(qū)域無縫銜接，讓參保群眾真正享受到“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。
