2025年重慶市門(mén)診特病自付比例統(tǒng)一調(diào)整為職工醫(yī)保10%、居民醫(yī)保15%，特殊困難群體降至5%
2025年起，重慶市對(duì)門(mén)診特病保障政策進(jìn)行優(yōu)化，參保人員在享受門(mén)診特病待遇時(shí)，職工醫(yī)保自付比例由15%降至10%，居民醫(yī)保自付比例由20%降至15%，特殊困難群體（如低保對(duì)象、特困人員）進(jìn)一步下調(diào)至5%。政策覆蓋病種擴(kuò)大至40類(lèi)，年度報(bào)銷(xiāo)限額同步提升，職工醫(yī)保年度限額30萬(wàn)元，居民醫(yī)保20萬(wàn)元，起付線(xiàn)統(tǒng)一為1500元/年。
一、覆蓋病種與參保人群
職工醫(yī)保參保人
自付比例10%，年度報(bào)銷(xiāo)限額30萬(wàn)元，起付線(xiàn)1500元。覆蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植抗排異治療等40類(lèi)病種，其中高血壓、糖尿病并發(fā)癥等常見(jiàn)病種單次報(bào)銷(xiāo)最高可達(dá)5000元。居民醫(yī)保參保人
自付比例15%，年度報(bào)銷(xiāo)限額20萬(wàn)元，起付線(xiàn)1500元。涵蓋終末期腎病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等35類(lèi)病種，兒童先天性心臟病、苯丙酮尿癥等特殊病種報(bào)銷(xiāo)比例額外提高5%。特殊困難群體
自付比例5%，年度報(bào)銷(xiāo)限額25萬(wàn)元，起付線(xiàn)800元。增加精神分裂癥、艾滋病病毒攜帶者等6類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)病種，享受“先救治后結(jié)算”政策。
二、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與配套措施
起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)
起付線(xiàn)內(nèi)費(fèi)用由參保人全額自付，超過(guò)部分按比例報(bào)銷(xiāo)。職工醫(yī)保年度限額30萬(wàn)元，居民醫(yī)保20萬(wàn)元，特殊困難群體25萬(wàn)元，超額部分可申請(qǐng)醫(yī)療救助。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與結(jié)算流程
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，持《門(mén)診特病證》實(shí)時(shí)結(jié)算。跨省異地就醫(yī)備案后，自付比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度限額為本地標(biāo)準(zhǔn)的80%。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
自付比例與限額每年根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況評(píng)估調(diào)整，2025年政策有效期至2026年6月30日。新增病種由專(zhuān)家委員會(huì)每季度評(píng)審更新。
三、特殊情形處理
急診與搶救費(fèi)用
符合門(mén)診特病診斷的急診費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，自付比例按就診機(jī)構(gòu)等級(jí)下調(diào)2%。重復(fù)參保人員
按就高原則享受待遇，不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。跨制度參保需辦理銜接手續(xù)，未備案者按較低標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
| 參保類(lèi)型 | 自付比例 | 年度限額（萬(wàn)元） | 起付線(xiàn)（元） | 覆蓋病種數(shù)量 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 10% | 30 | 1500 | 40類(lèi) |
| 居民醫(yī)保 | 15% | 20 | 1500 | 35類(lèi) |
| 特殊困難群體 | 5% | 25 | 800 | 41類(lèi) |
該政策通過(guò)差異化自付比例與精準(zhǔn)限額管理，平衡了醫(yī)保基金可持續(xù)性與參保人負(fù)擔(dān)能力。建議參保人定期查詢(xún)醫(yī)保賬戶(hù)余額，提前備案異地就醫(yī)，保留完整病歷資料以備審核。政策細(xì)則可通過(guò)“渝快辦”醫(yī)保專(zhuān)區(qū)或12396熱線(xiàn)咨詢(xún)。
