部分符合條件的心肺康復(fù)項(xiàng)目可以使用廣東云浮居民醫(yī)保報(bào)銷。
在云浮市，居民醫(yī)保旨在為參保人員提供醫(yī)療保障，對(duì)于康復(fù)類項(xiàng)目的報(bào)銷有明確規(guī)定。若因心肺疾病接受康復(fù)治療，其費(fèi)用能否報(bào)銷，需依據(jù)多種因素判斷。
一、醫(yī)保報(bào)銷的基本條件
- 參保狀態(tài)正常：參保人需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納居民醫(yī)保費(fèi)用，確保在接受心肺康復(fù)治療時(shí)，醫(yī)保處于有效參保狀態(tài)。例如每年 9 月至 12 月為集中繳費(fèi)參保期，在此期間參保，次年 1 月 1 日至 12 月 31 日可享受醫(yī)保待遇 。若錯(cuò)過(guò)集中繳費(fèi)期，符合中途參保條件的人員（如新生兒監(jiān)護(hù)人可憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，于新生兒出生 180 天內(nèi)在我市辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)，從出生之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇；醫(yī)療救助對(duì)象以及個(gè)人繳費(fèi)由政府資助參保的特殊人員、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員等特殊群體），在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)也可按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，自繳費(fèi)的次月起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇 。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：必須在云浮市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門審核認(rèn)定，符合醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)。參保人可在云浮市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或相關(guān)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（除急診和急救外），產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用一般不納入居民醫(yī)保支付范圍 。
二、康復(fù)項(xiàng)目的分類與報(bào)銷情況
- 康復(fù)類病種規(guī)定：根據(jù)《云浮市醫(yī)療保障局關(guān)于開展康復(fù)類病種和嚴(yán)重精神障礙類病種醫(yī)保支付方式改革的通知》，目前第一批選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病開展康復(fù)類病種醫(yī)保支付方式改革，暫未明確提及心肺康復(fù)疾病在此范圍內(nèi) 。但心肺康復(fù)中的部分診療項(xiàng)目若符合醫(yī)保目錄中的診療項(xiàng)目規(guī)定，仍可報(bào)銷。
- 診療項(xiàng)目報(bào)銷：
- 符合醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目：對(duì)于納入醫(yī)保目錄的心肺康復(fù)診療項(xiàng)目，如一些常見的呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)、排痰技術(shù)等，在達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，按相應(yīng)比例報(bào)銷 。以住院治療為例，市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，二級(jí)為 600 元，三級(jí)為 900 元；市外一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 1200 元，二級(jí)為 1500 元，三級(jí)為 1800 元 。支付比例方面，市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 90%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 75%；市外就醫(yī)，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或因急診、搶救到市外就醫(yī)的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 80%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 65%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外就醫(yī)的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 70%，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 55% 。
- 部分費(fèi)用先自付項(xiàng)目：使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品，個(gè)人先自付 10%，再按照藥品目錄規(guī)定納入居民醫(yī)?；鹂芍Ц斗秶?，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付 。對(duì)于居民醫(yī)保基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，也有不同的納入可支付范圍比例，如 X - 射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y - 刀、X - 刀）等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目，80% 納入可支付范圍；安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起搏器等），50% 納入可支付范圍等 。在心肺康復(fù)治療中，若涉及這些項(xiàng)目，需按此規(guī)定執(zhí)行。
三、特殊情況與注意事項(xiàng)
- 康復(fù)期規(guī)定：對(duì)于腦梗死、腦出血等已規(guī)定的康復(fù)類病種，有康復(fù)期的相關(guān)規(guī)定 。但心肺康復(fù)疾病目前雖未在特定康復(fù)類病種中，若患者病情符合康復(fù)治療條件，在康復(fù)期內(nèi)也需遵循醫(yī)保政策。例如，若在康復(fù)期內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)需轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的，轉(zhuǎn)診視同同一次住院，個(gè)人不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，按該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施按病種床日分值付費(fèi)（DIP） 。對(duì)于心肺康復(fù)患者，若有類似轉(zhuǎn)診情況，也可參考此規(guī)定。
- 醫(yī)療救助對(duì)象：經(jīng)民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定的收入型醫(yī)療救助對(duì)象、重度殘疾人（一、二級(jí)）、嚴(yán)重精神障礙患者、農(nóng)村易返貧致貧人口參加資格認(rèn)定地居民醫(yī)保的，其個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助 。這些特殊群體在接受心肺康復(fù)治療時(shí)，除享受居民醫(yī)保正常報(bào)銷待遇外，住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行零起付線，住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用支付比例還會(huì)提高 10% 。
總體而言，廣東云浮居民醫(yī)保對(duì)于心肺康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需參保人滿足參保狀態(tài)正常、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等條件，且治療項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄規(guī)定。不同的康復(fù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別以及參保人員類別，在報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等方面存在差異。參保人在接受心肺康復(fù)治療前，建議向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)咨詢，以便了解具體的報(bào)銷政策，減少醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
