患有慢性病、特殊疾病，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》規(guī)定的病種范圍，且病情需長期在門診治療的參保人員。
在2025年，廣西賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員若患有特定慢性或重大疾病，可在符合條件的情況下申請(qǐng)辦理門診特殊慢性病待遇，享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷政策。這一政策旨在減輕長期依賴門診治療的參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保其獲得持續(xù)、規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)。申請(qǐng)資格主要依據(jù)疾病種類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療需求及參保狀態(tài)等綜合判定。
一、門診特慢病認(rèn)定的基本條件與流程
辦理門診特殊慢性病待遇并非所有疾病均可申請(qǐng)，必須滿足一系列法定條件，并經(jīng)過規(guī)范的申報(bào)和審核程序。
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是參加廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。未參?；騾⒈ｊP(guān)系不在賀州的人員無法在本地申請(qǐng)。
病種范圍限定 所患疾病必須屬于自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊慢性病病種目錄。截至2025年，廣西共設(shè)有多種納入管理的病種，涵蓋常見慢性病與重大疾病。
醫(yī)學(xué)診斷與材料提交 申請(qǐng)人需提供由賀州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整病歷資料，包括住院記錄、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病理診斷等，證明所患疾病符合相應(yīng)病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。部分病種還需專科醫(yī)生簽字確認(rèn)。
申報(bào)與審核流程 符合條件的患者可向就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交申請(qǐng)材料，由醫(yī)院組織專家進(jìn)行初審，通過后上報(bào)至賀州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。審核通過后，患者將獲得門診特殊慢性病待遇資格，有效期一般為長期或定期復(fù)評(píng)。
二、2025年廣西賀州主要門診特慢病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
廣西對(duì)不同門診特殊慢性病設(shè)定了明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以下列舉部分常見病種及其關(guān)鍵診斷依據(jù)：
| 病種名稱 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 高血壓（II/III期） | 收縮壓≥160mmHg 和/或 舒張壓≥100mmHg，伴有心、腦、腎等靶器官損害的客觀證據(jù) |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0 mmol/L 或 餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L，伴并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診為惡性腫瘤，需進(jìn)行放療、化療、靶向治療等門診治療 |
| 慢性腎功能不全（尿毒癥期） | 血肌酐≥707μmol/L，或已開始規(guī)律透析治療 |
| 肝硬化 | 影像學(xué)（B超、CT等）提示肝臟形態(tài)改變、脾大、門脈高壓，或內(nèi)鏡證實(shí)食管胃底靜脈曲張 |
上述病種僅為示例，實(shí)際病種目錄可能隨政策調(diào)整而更新，具體以賀州市醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
三、不同參保類型與待遇對(duì)比
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門診特殊慢性病的報(bào)銷比例、起付線、年度支付限額等方面存在差異，下表列出典型對(duì)比：
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
| 年度起付線 | 一般為600元 | 一般為800元 |
| 報(bào)銷比例 | 70%-90%（依醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)） | 60%-75%（依醫(yī)院等級(jí)浮動(dòng)） |
| 年度最高支付限額 | 多數(shù)病種為1.5萬-3萬元 | 多數(shù)病種為0.8萬-1.5萬元 |
| 異地就醫(yī)備案要求 | 需提前備案方可享受待遇 | 同樣需備案，否則報(bào)銷比例降低 |
由此可見，職工醫(yī)保參保人在門診特殊慢性病待遇上普遍享有更高的報(bào)銷比例和支付上限，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的梯度保障設(shè)計(jì)。
獲得門診特殊慢性病資格的參保人員，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，無需先行墊付再報(bào)銷，極大提升了就醫(yī)便利性。隨著2025年廣西醫(yī)保信息化系統(tǒng)的進(jìn)一步完善，賀州市參保人還可通過“廣西醫(yī)?！毙〕绦蚧蛘?wù)服務(wù)網(wǎng)查詢資格狀態(tài)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及報(bào)銷明細(xì)，實(shí)現(xiàn)更加高效、透明的健康管理。符合條件的患者應(yīng)積極了解政策，及時(shí)申報(bào)，切實(shí)享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益。
