47種病種、70%報銷比例、2025年5月30日起“免申即享”

湖南岳陽門診特病資格認(rèn)定以47個病種為基礎(chǔ)，報銷比例統(tǒng)一為70%，2025年起推行“免申即享”，部分病種通過大數(shù)據(jù)自動認(rèn)定，極大簡化申請流程，參保人出院結(jié)算即可享受待遇，無需提交材料、無需等待審核，真正實現(xiàn)零材料、零時限、零跑腿。

一、病種范圍

1. 病種目錄
   岳陽門診特病涵蓋47種疾病，包括惡性腫瘤、高血壓3級（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一）、冠心病、腦血管意外后遺癥、血友病、精神分裂癥、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病等。每種病種均有明確的醫(yī)藥費用限額和復(fù)審期限。

2. 病種待遇對比
   下表列舉部分主要病種的醫(yī)保支付限額及復(fù)審期限：

二、認(rèn)定條件

1. 基本要求
   參保人需提供有效身份證件、相關(guān)病歷資料，并填寫《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》。診斷必須明確，符合國家及湖南省醫(yī)保目錄規(guī)定的病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2. 病種特定條件
   不同病種有特定認(rèn)定條件，如高血壓3級需有心、腦、腎、眼等并發(fā)癥之一；糖尿病需合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一；冠心病PCI術(shù)后需有手術(shù)記錄及支架植入證明。部分病種需二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷。

3. 認(rèn)定條件對比
   下表對比部分病種的認(rèn)定關(guān)鍵點：

三、申請流程

1. 傳統(tǒng)申請
   參保人需準(zhǔn)備身份證復(fù)印件、病歷資料、申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報送醫(yī)保局，由專家復(fù)核，整個流程需數(shù)個工作日。

2. “免申即享”
   2025年5月30日起，冠心病PCI術(shù)后等病種實現(xiàn)自動認(rèn)定。系統(tǒng)通過醫(yī)保結(jié)算大數(shù)據(jù)自動提取住院記錄、手術(shù)編碼、耗材編碼，出院結(jié)算時自動匹配待遇，短信通知參保人，全程零材料、零跑腿。

3. 申請流程對比
   下表對比傳統(tǒng)申請與“免申即享”流程差異：

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 報銷規(guī)則
   報銷比例統(tǒng)一為70%，支付限額按病種設(shè)定，年度累計。參保人原則上只能享受一種特病待遇，符合兩種及以上病種標(biāo)準(zhǔn)的，可擇一增加不超過100元醫(yī)藥費用限額。

2. 疊加與限制
   住院期間暫停特病待遇，出院后恢復(fù)。“兩病”（高血壓、糖尿?。?strong>門診待遇與特病待遇不重復(fù)享受。

3. 待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
   下表對比主要病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)：

五、動態(tài)管理

1. 復(fù)審與退出
   各病種設(shè)定復(fù)審期限（2年或3年），到期需重新提交材料審核。病情好轉(zhuǎn)或不符合條件者，暫?；蚪K止待遇。弄虛作假者，追回費用并納入信用記錄。

2. 線上服務(wù)
   2024年3月起，“湘醫(yī)?！盇PP支持31種特病線上無資料延期，參保人足不出戶即可辦理。

3. 管理方式對比
   下表對比不同管理方式：

湖南岳陽門診特病資格認(rèn)定政策以便民高效為核心，通過47種病種全覆蓋、統(tǒng)一報銷比例、“免申即享”等創(chuàng)新舉措，大幅簡化流程、提升體驗，讓參保群眾少跑腿、好辦事，充分體現(xiàn)了醫(yī)保改革的溫度與效率，未來還將持續(xù)拓展“免申即享”病種范圍，讓更多群眾共享改革紅利。