10種門診慢特病、全國(guó)統(tǒng)籌、一站式結(jié)算
2025年，江西上饒正式將冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種新增病種納入門診慢特病跨省直接結(jié)算范圍，疊加原有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5類病種，實(shí)現(xiàn)10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。該政策依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，惠及異地就醫(yī)患者，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“墊付跑腿”向“即時(shí)結(jié)算”轉(zhuǎn)型。
一、政策背景與實(shí)施框架
全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌推進(jìn)
- 2025年底前，國(guó)家醫(yī)保局明確要求住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提升至70%以上，門診慢特病結(jié)算覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。
- 江西上饒作為試點(diǎn)地區(qū)，率先落實(shí)異地就醫(yī)備案簡(jiǎn)化與結(jié)算系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)保平臺(tái)的深度對(duì)接。
地方政策銜接
- 江西省醫(yī)保局于2024年12月發(fā)布通知，新增5種病種，并同步優(yōu)化門診慢特病認(rèn)定流程，縮短審核周期至15個(gè)工作日。
- 上饒市醫(yī)保局聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測(cè)試，確保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸與費(fèi)用精準(zhǔn)核算。
二、覆蓋范圍與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
病種清單與待遇對(duì)比
病種類型 原有5種 新增5種 慢性病 高血壓、糖尿病 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 重癥及術(shù)后管理 尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 冠心病、強(qiáng)直性脊柱炎 腫瘤治療 惡性腫瘤門診放化療 病毒性肝炎（限抗病毒治療） 報(bào)銷比例 70%-90%（依參保地政策） 同原有病種，乙類藥品自付比例降至10% 結(jié)算規(guī)則
- 直接結(jié)算僅限門診慢特病專屬治療項(xiàng)目，普通門診費(fèi)用需按原渠道報(bào)銷。
- 跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地比例”，藥品及診療項(xiàng)目以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
三、操作流程與注意事項(xiàng)
備案與查詢步驟
- 備案渠道：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，無(wú)需提供轉(zhuǎn)診證明。
- 機(jī)構(gòu)查詢：在APP“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”中篩選門診慢特病結(jié)算開(kāi)通標(biāo)識(shí)，確認(rèn)支持病種。
結(jié)算失敗處理
若遇系統(tǒng)故障，可憑醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、處方、病歷回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷，周期不超過(guò)30個(gè)工作日。
四、社會(huì)影響與未來(lái)展望
患者受益分析
- 減少墊付壓力：異地治療患者無(wú)需預(yù)繳全額費(fèi)用，人均墊付金額下降約80%。
- 縮短報(bào)銷周期：結(jié)算時(shí)間從1-3個(gè)月壓縮至實(shí)時(shí)完成，尤其利好退休異地定居群體。
醫(yī)保改革深化
- 數(shù)據(jù)互通：依托全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保狀態(tài)、待遇資格、處方流轉(zhuǎn)三合一校驗(yàn)，防范騙保行為。
- 服務(wù)擴(kuò)展：計(jì)劃于2026年前將精神類疾病、罕見(jiàn)病納入跨省結(jié)算試點(diǎn)。
門診慢特病跨省直接結(jié)算的全面落地，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保服務(wù)從“局部聯(lián)網(wǎng)”邁向“全國(guó)通辦”。江西上饒作為政策先行區(qū)，通過(guò)病種擴(kuò)圍、流程優(yōu)化、技術(shù)升級(jí)，為全國(guó)提供了可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)，隨著醫(yī)保目錄統(tǒng)一與結(jié)算效率提升，異地就醫(yī)將不再是“痛點(diǎn)”，而是全民共享健康紅利的“起點(diǎn)”。
