符合條件的山東煙臺(tái)康復(fù)科老年康復(fù)居民醫(yī)保能夠報(bào)銷。
居民醫(yī)保報(bào)銷有相應(yīng)的政策規(guī)定，涵蓋報(bào)銷范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等多方面。老年康復(fù)若要通過居民醫(yī)保報(bào)銷，需滿足一定條件，且不同情況報(bào)銷細(xì)則不同。
一、報(bào)銷范圍
醫(yī)保報(bào)銷范圍依據(jù)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定并適時(shí)調(diào)整。在康復(fù)科領(lǐng)域，涵蓋內(nèi)容如下：
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品：
- 甲類藥品：屬于全國基本統(tǒng)一、能保障臨床治療基本需求的藥物，其費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
- 乙類藥品：由各省、自治區(qū)、直轄市依據(jù)自身情況調(diào)整。使用這類藥物時(shí)，先由居民支付一定比例費(fèi)用，之后剩余部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按給付標(biāo)準(zhǔn)支付。需注意，主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品，部分可入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干（水）果類，用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）以及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品，均不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：包含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必需的生活服務(wù)設(shè)施，主要指住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)。不過，就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)，空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)等生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目：需符合臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)等條件。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。在康復(fù)診療項(xiàng)目中，像針灸、推拿、微波治療、電磁療等常見康復(fù)治療項(xiàng)目通常屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍；針對(duì)腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等疾病的康復(fù)治療費(fèi)用也在醫(yī)保報(bào)銷范疇內(nèi)。
二、起付標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)自然年度內(nèi)，居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 醫(yī)院等級(jí) | 首次住院起付線 | 第二次住院起付線 | 第三次及以上住院起付線 | 特殊情況（惡性腫瘤放化療等） |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300 元 | 150 元 | 100 元 | 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)只扣一次起付線 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500 元 | 250 元 | 100 元 | 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)只扣一次起付線 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800 元 | 400 元 | 100 元 | 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)只扣一次起付線 |
入、出院時(shí)間不在同一年度內(nèi)的，以入院時(shí)間計(jì)算。
三、報(bào)銷比例
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)及繳費(fèi)檔次按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
| 繳費(fèi)檔次 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（實(shí)施基藥） | 一級(jí)醫(yī)院（未實(shí)施基藥） | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|---|
| 一檔繳費(fèi) | 90% | 70% | 58% | 45% |
| 二檔繳費(fèi) | 90% | 90% | 72% | 60% |
自 2024 年 1 月 1 日起，還有另一套報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)供參考：
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 退休職工在此基礎(chǔ)上增加比例 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200 元 | 80% | 5% |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 400 元 | 70% | 5% |
| 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 元 | 60% | 5% |
居民大病保險(xiǎn)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用也有補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)為 1.6 萬元，具體補(bǔ)償比例如下：
| 費(fèi)用區(qū)間 | 補(bǔ)償比例 |
|---|---|
| 1.6 萬元以上 (含 1.6 萬元)、10 萬元以下 | 60% |
| 10 萬元以上 (含 10 萬元)、20 萬元以下 | 65% |
| 20 萬元以上（含 20 萬元）、30 萬元以下 | 70% |
| 30 萬元（含 30 萬元）以上 | 75% |
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)最高支付限額為 40 萬元 。居民大病保險(xiǎn)對(duì)居民使用特藥后發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行單獨(dú)補(bǔ)償，起付標(biāo)準(zhǔn)為 2 萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分給予 60% 的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)資金最高給予 40 萬元的補(bǔ)償 。
山東煙臺(tái)康復(fù)科老年康復(fù)若符合醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等條件，居民醫(yī)?？梢园匆?guī)定報(bào)銷。具體報(bào)銷情況需參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策關(guān)于起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及最高支付限額等規(guī)定，在就診時(shí)提供醫(yī)保信息，出院后及時(shí)提交報(bào)銷材料，以順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，減輕老年康復(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
