2025年新疆昌吉州完成異地定點機(jī)構(gòu)備案50家，通過率達(dá)90%
為保障醫(yī)保參保人員在異地享受高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，新疆昌吉州持續(xù)推進(jìn)異地定點機(jī)構(gòu)備案工作，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程與動態(tài)監(jiān)管機(jī)制，確保備案機(jī)構(gòu)符合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保結(jié)算規(guī)范。截至2025年，全州備案異地定點機(jī)構(gòu)覆蓋綜合醫(yī)院、?？?/span>醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療中心，服務(wù)范圍涵蓋跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，有效緩解群眾“就醫(yī)難、報銷難”問題。
（一）備案背景與政策依據(jù)
政策目標(biāo)
為落實國家醫(yī)保局“異地就醫(yī)備案直接結(jié)算”政策，昌吉州通過擴(kuò)大定點機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，優(yōu)化備案流程，提升異地就醫(yī)結(jié)算效率。2025年備案機(jī)構(gòu)數(shù)量較2023年增長40%，服務(wù)人群覆蓋全疆及周邊省份。備案標(biāo)準(zhǔn)
備案機(jī)構(gòu)需滿足醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，包括硬件設(shè)施、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)對接等。例如，二級以上醫(yī)院需配備醫(yī)保專用結(jié)算系統(tǒng)，社區(qū)診所需具備慢性病診療能力。群眾需求
隨著異地養(yǎng)老、跨省就業(yè)人口增加，2025年昌吉州異地就醫(yī)備案人次突破10萬，較上年增長25%，凸顯備案工作的必要性。
（二）備案流程與關(guān)鍵指標(biāo)
備案流程分為申請、審核、公示、備案四階段，具體要求如下表：
| 階段 | 時間要求 | 核心材料 | 審核重點 |
|---|---|---|---|
| 申請 | 15個工作日內(nèi) | 機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明、醫(yī)保服務(wù)方案 | 設(shè)施合規(guī)性、人員配置 |
| 審核 | 20個工作日內(nèi) | 信息系統(tǒng)測試報告、醫(yī)保協(xié)議 | 系統(tǒng)對接能力、結(jié)算規(guī)范 |
| 公示 | 7日公示期 | 無 | 社會監(jiān)督、爭議處理 |
| 備案 | 公示后5日內(nèi) | 備案通知書、服務(wù)范圍確認(rèn) | 動態(tài)管理權(quán)限激活 |
（三）機(jī)構(gòu)類型與服務(wù)分布
2025年備案機(jī)構(gòu)類型及服務(wù)范圍如下表：
| 機(jī)構(gòu)類型 | 數(shù)量 | 服務(wù)范圍 | 醫(yī)保支付比例 |
|---|---|---|---|
| 綜合醫(yī)院 | 20家 | 住院、門診、急診 | 70%-85% |
| ?？?/span>醫(yī)院 | 15家 | 腫瘤、心腦血管、透析 | 65%-80% |
| 社區(qū)診所 | 15家 | 慢性病配藥、康復(fù) | 60%-75% |
注：支付比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及治療項目浮動。
（四）監(jiān)管機(jī)制與動態(tài)調(diào)整
日常檢查
醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門開展飛行檢查，重點核查掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，2025年累計撤銷2家機(jī)構(gòu)備案資格。年度評估
以結(jié)算準(zhǔn)確率、患者滿意度為核心指標(biāo)，評估結(jié)果與醫(yī)保總額撥付掛鉤，優(yōu)秀機(jī)構(gòu)可獲優(yōu)先結(jié)算資格。違規(guī)處理
對虛構(gòu)病歷、串換藥品等行為實行“零容忍”，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保信用黑名單，五年內(nèi)不得申請備案。
通過持續(xù)優(yōu)化異地定點機(jī)構(gòu)備案機(jī)制，昌吉州醫(yī)保服務(wù)效能顯著提升，參保人員異地就醫(yī)平均等待時間縮短至3分鐘，結(jié)算差錯率降至0.5%以下。未來，昌吉州將進(jìn)一步推動備案流程數(shù)字化，探索“省內(nèi)通辦、跨省聯(lián)辦”新模式，助力醫(yī)療資源均衡發(fā)展。
