部分符合條件的疼痛康復(fù)項(xiàng)目可以用新疆五家渠居民醫(yī)保報(bào)銷。新疆五家渠居民醫(yī)保對(duì)于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。但需注意，并非所有的疼痛康復(fù)項(xiàng)目都能報(bào)銷，具體情況要依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策來判斷。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍相關(guān)規(guī)定
醫(yī)保報(bào)銷主要涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施這三個(gè)方面。
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品：
- 甲類藥品：全國(guó)基本統(tǒng)一，能滿足臨床治療基本需求，費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按給付標(biāo)準(zhǔn)支付 。比如常見的感冒退燒藥對(duì)乙酰氨基酚等就屬于甲類藥。
- 乙類藥品：由各省、自治區(qū)、直轄市自行調(diào)整。患者需先自付一定比例費(fèi)用，之后剩余費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按給付標(biāo)準(zhǔn)支付。像一些品牌的降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片可能屬于乙類藥 。
- 不可報(bào)銷藥品：主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品，如人參、鹿茸等；部分可入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）等不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍 。
- 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：基本醫(yī)保報(bào)銷涵蓋參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施，例如住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi) 。但就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)等不納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍 。
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目：診療項(xiàng)目需符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，具備安全有效、費(fèi)用適宜的特點(diǎn)，由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供服務(wù) 。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，參保人員先按規(guī)定比例自付，之后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。
二、康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷具體情況
- 康復(fù)項(xiàng)目規(guī)定：在疼痛康復(fù)中，部分常見項(xiàng)目，如針灸、推拿、拔罐、中頻脈沖電治療等物理治療項(xiàng)目，如果在醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄內(nèi)，是可以報(bào)銷的 。但一些康復(fù)性醫(yī)療項(xiàng)目，如氣功、按摩、推拿（超出醫(yī)保規(guī)定次數(shù)和范圍）、理療（非醫(yī)保目錄內(nèi)的新型理療手段）等費(fèi)用可能無法報(bào)銷 。
- 報(bào)銷比例和限額：新疆五家渠居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用報(bào)銷比例為 50%，單次門診報(bào)銷限額為 50 元，每人年門診最高支付限額為 150 元 。對(duì)于住院的疼痛康復(fù)費(fèi)用，報(bào)銷比例和限額則因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同而有差異。例如在州內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線 500 元，起付線以上費(fèi)用政策范圍內(nèi)按 60% 比例支付 。在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院門診治療符合范圍的項(xiàng)目費(fèi)用，不收取起付線，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額執(zhí)行，統(tǒng)籌支付比例為 70% 。
- 特殊情況：如果是門診特殊疾病涉及的疼痛康復(fù)，如惡性腫瘤疼痛康復(fù)治療等，報(bào)銷政策有別于普通門診和住院。以惡性腫瘤為例，職工醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例不同，一級(jí)醫(yī)院 80%、二級(jí)醫(yī)院 70%、三級(jí)醫(yī)院 60%，納入大病醫(yī)保后，報(bào)銷比例可提升至 95%；居民醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷比例可達(dá) 95% 。
- 異地康復(fù)報(bào)銷：若在異地進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，需要提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算按照參保地的醫(yī)保政策執(zhí)行 。比如新疆五家渠居民在烏魯木齊某醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行疼痛康復(fù)，符合條件的費(fèi)用可以按照五家渠當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策報(bào)銷。
新疆五家渠居民醫(yī)保對(duì)于符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的疼痛康復(fù)項(xiàng)目、藥品及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用給予一定比例報(bào)銷。居民在進(jìn)行疼痛康復(fù)治療前，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢具體報(bào)銷政策，確保自身權(quán)益得到保障。
